連江縣南竿鄉低收入戶傷病醫療及看護費用補助申請表

連江縣 南竿 鄉中低收入戶傷病醫療、看護費用補助申請調查表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日期：　　年　 　月　　日

1. 申請人資料：

   一、患者姓名：　　電話：　　　　 二、戶籍地址：連江縣　南竿　鄉　　村　 鄰　　號 三、通訊地址：連江縣　南竿　鄉　　村　 鄰　　號 　　　　　　　　　　 四、居住狀況：1.世居，　　年　　月　　日由　　縣（市）　　鄉（鎮市區）遷入 　　　　　　　2.住屋 自有　租賃　借住 五、申請項目：1.醫療補助　　　2.看護補助　　　3.醫療及看護補助 六、檢附證明文件：1.醫療補助：戶籍謄本 份　診斷證明書　醫療費用收據 份　繳費通知書 　 份 　　　　　　　　　2.看護補助：戶籍謄本 份　診斷證明書　看護費用收據 份　僱請看護證明 份 　　　　　　　　　　　　　　　 財產、賦稅證明 份 七、申請人姓名：　　 　　　簽章，與患者關係：本人　　　係患者之　　　　　　　 八、通訊地址：連江縣　南竿　鄉　　村　 鄰　　號

2. 戶內人口及家庭經濟狀況：

三、審核

附註：1.申請人資料由申請人自填或受理單位（鄉公所）承辦人員代填。

2.戶內人口及家庭經濟狀況、審核欄第一、二項，由鄉公所查填，審核單位

得依複查事實予以更正。

3.初核欄由鄉公所，審核欄由縣政府辦理。

連江縣辦理中低收入戶傷病醫療、看護費用補助實施計畫

86年12月18日連民社字第17171號函發布實施

一、依據：內政部研商八十七年度社會救助經費補助事宜會議紀錄。

二、目的：減輕中低收入戶傷病患者自行負擔之醫療、看護費用，協助其獲得妥善之醫療、照護。

三、補助對象：設籍本縣，家庭總收入平均分配全家人口，每人每月總收入在最低生活費用二．五倍以下之中低收入戶，罹患傷病就醫，無力負擔醫療應自行負擔之傷病及住院看護費用者。

社會救助機構收容者以及其他政府機關照顧對象，依法 令應由權責單位給予全額醫療看護費用補助，不屬本計畫補助對象。

四、補助項目：

(一)傷病就醫，最近三個月應自行負擔醫療費用累計超過新臺幣（含）伍萬元者，但以疾病、傷害之醫療為限，不含義肢、義眼、義齒、配鏡、鑲牙、整容、整形、病人運輸、指定醫師、特別護士、指定藥品材料費、掛號費、疾病預防與非因疾病而施行預防之手術或節育結紮，以及住院期間之看護費、指定病房費。

(二)未滿六十五歲，罹患嚴重傷病住院治療，經證明需僱請專人看護。每月自行負擔看護費用累計超過參萬元或最近三個月累計超過伍萬元以上者。

前項傷病就醫或住院，以在公立或財團法人醫療院所者為限。

列冊低收入戶醫療、看護費用，不受累計金額之限制。

五、補助標準：

(一)傷病醫療：列冊低收入戶，應自行負擔之醫療費用全額補助，非列冊低收入戶之補助對象，補助其應自行負擔之醫療費用百分之七十。 　

(二)傷病看護：每人每日補助看護費用列冊低收入戶為壹仟元；非列冊低收入戶之補助對象為伍佰元。

前項補助，非列冊低收入戶之補助對象，每人每一年度傷病醫療補助以參拾萬元，傷病看護補助以玖萬元為限。

六、申請程序：

（一）申請人應於醫療或看護行為發生起三個月內，檢具左列表件，逕向戶籍地之鄉、村公所辦理申請：

1.全戶戶籍謄本。

2.全戶財產、稅賦證明。

3.申請醫療費用補助者之醫療院所診斷證明書、醫療費用收據正本或依全民健康保險規定應自行部分負擔費用證明。

4.申請看護費用補助者之醫療院所主治醫師、護理人員出具之須僱請專人看護證明文件，看護費用收據正本。

（二）資格審定及醫療、看護補助費之核發：

1.鄉、村公所於受理申請時就申請表件依本縣社會救助調查辦法規定予以初核，並填具調查表（如附件一），於五日內彙送縣政府複核。

2.縣政府（民政局）於收到申請文件後，應於七日內複核審定其補助資格，並函復核轉之鄉公所，經審定補助之申請案件，由鄉公所繕造印領清冊三份（格式如附件二）報府核發補助費，並登錄補助記錄卡（如附件三）列管。

申請人因故須由他人代理申請者，以其親屬為優先；無親屬者，得由村長、村幹事代為申請。

七、申請人如因戶籍遷移，應向戶籍遷入地之社政主管機關敘明其已獲得補助事實。如以虛偽不實之申請接受補助或重複申請者，社政主管機關應即予停止補助，並追回其已領之費用，涉及刑事責任者，移送法辦。

八、本計畫所需補助經費由本府負擔。

九、本計畫自發布日起實施。