WAB-R中文化及MDC/MID值研究：失語症評量工具的心理計量驗證

國立台灣大學醫學院附設醫院98年度研究計畫申請書

一、基本資料 計畫編號：NTUH.

計畫主持人簽章：__________________ 申請日期:_____年_____月______日

部主任簽章：__________________

協同主持人簽章：__________________ 申請日期:_____年_____月______日

協同主持人之部主任簽章：__________________ (跨部聯合計畫時，請核章)

二、中文摘要：請以五百字內作本計畫要點概述。(限本頁)

關鍵字：失語症，心理計量，最小可偵測變化值，最小重要變化值，中風

中風後失語症常見於21 - 38%之中風患者，尤以左側大腦半球損傷之患者更為常見，雖然大部分患者的失語症問題會隨著時間逐步改善，但多數患者與其照顧者於半年後仍經常主訴患者之語言功能不正常，並尋求治療。中風患者之失語症問題常造成患者與他人溝通困難，進而影響患者的日常生活與社交活動。因此，為達到提昇整體中風患者復健治療成效之目標，患者的語言問題對個案及家屬皆十分重要。

而研究與臨床上若要評量治療成效，其使用之評估工具應具備二種重要心理計量特性：最小可偵測之變化值(minimal detectable change, MDC)及最小重要變化值(minimal important difference, MID)。MDC代表連續2次評量所得數據差異（如臨床上，個案經過一段時間治療，前後評量所得數據之差異值）是否超過隨機測量誤差之閾值；MID則可提供明確閾值，以判斷前後評量所得之差異值是否具備臨床/實質意義。

目前中風患者常用之失語症評估工具之一是西方失語症測驗(Western Aphasia Battery, WAB)，此測驗於2007年由Andrew Kertesz再提出更新版本，即西方失語症測驗─修訂版(Western Aphasia Battery-Revised, WAB-R)，用以評量中風患者失語症之嚴重程度及臨床分類。然而，迄今仍未有研究針對WAB-R之MDC與MID值進行驗證推估，使得WAB-R 所得之數據不易解釋，無法確切知道患者是否真的進步或退步，及此改變對他們而言是否具重要意義。因此，本研究將先中文化WAB-R，再驗證WAB-R於中風失語症患者之MDC 及MID。

中文化包含英翻中、文化調適(cultural adaptation)、臨床測試及中翻英等。之後，本研究將分成2部分執行，一是於2週內重複評量30位病情穩定之中風後失語症個案，利用再測信度數據以計算「測量標準誤」(standard error of measurement)，再藉以估計MDC值。二是追蹤評量50位亞急性期失語症個案，於復健住院時評估2次(間隔4週)，利用外在校標（含「個案自覺」及「治療師判斷」）來估計MID值。

本研究創新之處為首度驗證WAB-R 之MDC及MID，此2數據之貢獻在於協助臨床及研究人員解釋WAB-R數據，進而提升臨床決策與療效判斷之效率。

三、英文摘要: (限本頁)

Keywords: aphasia, psychometrics, stroke, minimal detectable change, minimal important difference

Post-stroke aphasia is a common deficit that can be observed in 21 – 38% stroke patients. Although many stroke patients show recovery of their speech and language function in long term, nearly half of patients and caregivers still think patients’ speech is abnormal at 6 months after stroke. People with post-stroke aphasia often have communication difficulties with others, which can lead to restriction of patients’ daily lives and social interactions. Therefore, it is important to evaluate patients’ change of post-stroke aphasia during their rehabilitation. The information can assist therapists providing appropriate interventions to their patients, thus, maximizing patients’ functional recovery.

Two psychometric properties are crucial for an assessment to be used as an outcome measure, namely minimal detectable change (MDC) and minimal important difference (MID). MDC refers to the minimal change that falls outside the measurement error in the score of an assessment used to measure a symptom, indicating the smallest real change of an individual’s function. MID represents a minimal change on an outcome indicator (e.g. language function) perceived by patients or clinicians as important. These two values help researchers and clinicians interpret research data and make clinical decision.

Western Aphasia Battery-Revised (WAB-R) is a widely used outcome measure in stroke population, which is designed to evaluate the severity and type of aphasia. However, both MDC and MID of the WAB-R for stroke patients have not been determined which limits data interpretation and clinical reasoning. Therefore, the purpose of this study is to translate the WAB-R to Chinese and to determine the MDC and MID of the WAB-R.

First, the translation will include forward translation, cultural adaptation, back translation, and a field test. Then, this study will include two parts: First, 30 chronic stroke patients with post-stroke aphasia will be recruited for determining MDC. WAB-R will be implemented to all participants twice with a two-week interval. MDC is determined by calculating standard error of measurement. Second, 50 sub-acute stroke patients with post-stroke aphasia will be recruited for determining MID. The participants will be assessed twice at the beginning of rehabilitation and the discharge or one month after rehabilitation. We will use the anchor-based method to determine the MID for WAB-R. The 2 external anchors are: (1) the difference of a patient’s (or a clinician’s) perception of language function at both sessions, and (2) a patient’s (or a clinician’s) perception of the extent of improvement (or deterioration) of language function during the rehabilitation periods.

This study will be the first to determine the MDC and MID of WAB-R. The results of this study would assist researchers and clinicians determine whether there is a real change occurred regarding a patient’s language function and whether the change is important and meaningful. The information can help researchers and clinicians determine the efficacy of an intervention and make appropriate clinical decisions on a client-centered basis.

四、經費需求(限本頁):

(註：臨床跨部或臨床與基礎合作者，其研究經費上限為八十萬元；個人型研究計畫經費不得超過四十萬元，但院方指定專案研究計畫除外。經費不得編列儀器設備費及差旅費)。

項目名稱	使用目的	總價
業務費（專家評估費）	因為主持人之臨床業務繁忙，無法執行評估。故聘請語言治療專家協助評估WAB-R、視覺類比量尺、15點李克氏量尺等評估工具，預計200人次（含預估流失率），每次約需1.5小時，故編列600元/次之費用，共120,000。	120,000
業務費(專家出席費)	討論中文化之適切性，預計請5位專家，3次會議。	15,000
翻譯費	中英文及英翻中	50,000
影印裝訂費	影印評估工具及文獻等	15,000
WAB-R 測驗	原版測驗，作為中文化基準 美金300元	10,000
WAB-R 之使用費	授權行政處理費及使用費	20,000
論文發表費	含英文編修等	15,000
論文及書籍資料檢索費	檢索資料及館際合作費用(每次200元，約50次，共10,000元)	10,000
耗材與雜項費	文具、碳粉匣、隨身碟、光碟片等相關耗材。	20,000
禮品費	提供MDC驗證個案贈品，以期降低流失率。預計200份禮品，每份約50元，共10,000	10,000
小計		285,00

總計:NT$ 285,000 元

五、計畫背景:

中風後失語症之流行病學及對中風患者之影響

約21~38%的中風患者罹患失語症(aphasia)，^1-3大多數中風後失語症導因於左側大腦半球之損傷，僅少數(2~10%)為右大腦半球損傷造成。^{1, 3}失語症被定義為一種因後天腦部損傷導致語言主導半球皮質及皮質下結構連結受損而產生之語言表達與溝通障礙。⁴中風後失語症與患者嚴重程度有關，若患者之肢體或認知功能喪失愈多，其失語症情形也愈嚴重，³雖然95%的患者在中風後10週後，其失語症的情形可獲得改善¹，僅12%的患者在中風後6個月仍有顯著失語症問題，不過儘管如此，有近一半的患者及照顧者仍主訴患者在中風後6個月之語言功能不正常。³

研究顯示中風後失語症除了影響患者之語言表達與溝通能力外，也會影響患者之情緒問題，進而可能造成憂鬱情形，^{5, 6}影響患者日後之功能恢復、生活獨立能力及社交活動。⁷此外，中風患者的失語症問題也常是照顧者的壓力來源，影響患者的家庭關係。⁸因此，中風患者之失語症問題，醫療工作者不應輕忽，須儘早發現給予適切之治療，以促進患者整體復健治療的成效。

國外常用之失語症評估工具

失語症的評估包含說、聽、讀、寫等不同層面的能力，而患者的表現在不同測試情況下也往往會有差異。⁹例如在聽理解方面，有些患者連簡單是非問句都聽不懂，有些病人可以聽懂部分簡單指令但對單字理解有困難。另外一些患者則雖然單字理解沒有大問題但對多步驟的指令或文法複雜的語句理解有困難。而不同種類的詞彙在不同患者身上也常會有不同程度的損傷，因此一個完整的失語症評估測驗理論上應該包括許多不同層面、不同測試方式及許多不同種類的刺激物。⁹

目前歐美使用較多的失語症測驗有三：包括波士頓失語症診斷測驗(Boston Diagnostic Aphasia Examination, BDAE)、^{9, 10}波區溝通能力指數(Porch Index of Communicative Ability, PICA)¹¹Porch, 1967, 1981, 2001及西方失語症測驗(Western Aphasia Battery, WAB)。¹²

BDAE包括27個分測驗，內容詳盡，可詳細分析患者各方面的能力。⁹BADE之評估結果可協助醫療人員設定治療目標、也可作為失語症分類的參考。但BADE完整施測需耗時二小時以上，而且諸多題目偏難，對較嚴重的個案往往無法施行。另其計分後，各分測驗嚴重度的評量並沒有一個絕對值，必須比對當初測驗設計發行時，所建立的常模，以求出患者於該分測驗的Z值及換算的百分等級，各分測驗結果也無法加成計算總分，所以在定量分析上有其限制。⁹以上之缺失，影響BADE應用於臨床及研究中。

PICA的設計是為求定量評量失語症患者的嚴重程度，以作為恢復時追蹤的依據及預後的指標。¹¹但PICA 分測驗種類及題數較少，使用的刺激物種類非常有限，每個分測驗中又往往合併了許多不同測試方式。因此PICA 難以完整評估患者各方面的能力，也無法提供分類的依據。¹³而且PICA 計分方式相當複雜，每一個子題均需由施測者依其答題之迅速性、反應性、完整性、正確性、效率等五個指標，再分成16級得分，然後再加總平均以求出每個分測驗及整體嚴重度得分。所以原始測驗即規定施測者必須經過至少40小時集訓及測試，才能確保其計分之一致性。且因PICA測驗內容混和語言能力及非語言能力之測驗，所以其所得整體嚴重度並非患者失語症之嚴重度，而包括許多其他層面之影響。¹³因此PICA 與BADE 及WAB 比較，於國外最少被使用。

WAB是Andrew Kertesz仿效BDAE設計的失語症測驗，但將刺激物改用較常見的物品，問題改成較口語化。¹²計分方式也比較簡單，僅以個案正確與否計分，而不像BDAE般計算病人反應速度給不同的分數。因此，WAB 施測過程比較簡單，絕大多數失語症個案也都可施行。WAB的每個子測驗皆可計算總分，另外有3種商數分數計算8個子測驗總分以不同方式合併計算的總分，包含失語商數(Aphasia Quotient, AQ)、語言商數(Language Quotient, LQ)及皮質商數(Cortical Quotient, CQ)。¹²AQ為WAB之核心分數，主要評量患者口語語言能力，其計分範圍僅包含第一部份之4個子測驗，各子測驗總份經加權轉換後得到AQ。AQ為百分量尺，最高分100分。LQ除包含第一部份4個子測驗外，還包含第二部份之閱讀與寫作2個子測驗，以評量個案口語及書面之語言能力，最高分100分。CQ則還包括失用、建構、空間概念等分測驗結果，可以評量整體認知功能，最高分100分。

因為WAB簡單易行，可以完整的評估失語症患者各層面的能力，並作為分類的基準，又可提供量化分數，所以是目前國外最普遍使用的失語症損傷能力評估工具。

發展中文化失語症評估工具之重要性

目前國內不論是成人或兒童，有關語言能力方面的評估工具都極其缺乏。因為文化語言因素的限制，無法像其他領域例如運動功能般，直接套用國外已有之測驗工具，以致無論在臨床工作或研究方面都有非常大的不方便。因此相關本土化評估工具之研發實為刻不容緩的工作。

目前國內對失語症的評估，各醫學中心(包括本院)多半由治療師自行翻譯前述3 測驗中的一部份分測驗供內部使用。中小型醫院則使用醫學中心版本或甚至只做簡單沒有固定內容的篩檢測驗，對於可能有文化差異的分測驗或題目就略過不做或自由心證隨意翻譯。

唯一一份經標準化驗證的本土失語症測驗為2003年由心理出版社發行的「簡明失語症測驗」。該測驗係由台北榮總復健部語言治療師鍾玉梅等人參考1976年馬文蘭編譯的「台北榮總失語症測驗」所編制而成，而其基本架構則係修改自PICA，但將PICA原先18個分測驗縮減為9個，計分方式也簡化成12級。雖然該測驗納入BDAE的分類方式，以期施測者可以進行失語症的分類，但其計分方式仍像PICA一樣複雜且相對主觀，除非經過長久訓練非常熟悉本測驗者，否則施測每一子題可能都得當場比對使用手冊對該題說明的計分標準。因此「簡明失語症測驗」之施測過繁瑣，不易使用，在國內並未普及。

目前國外對於中風患者的自然恢復過程與神經機轉，以及各種治療方法的療效研究方興未艾。這些研究的重要基礎是具備一個具良好心理計量特性、可以明確量化評估受試者各層面能力的標準化測驗工具。目前在失語症方面如同前節所述可使用工具相當缺乏，最常用的量化評估工具是WAB。

有鑑於國內失語症評估工具的缺乏，以及臨床上與研究上對量化評估工具的迫切需求，發展一份中文化失語症評估測驗是刻不容緩的工作。但因為失語症評估所包含層面廣泛，完全重新設計一份完整測驗勢必得牽涉許多不同專業學者，做很多次的討論擬定題目，再經過一再測試修改，至少得5年以上，才有可能完成。事實上BDAE等測驗每次出版前也都經過失語症界頂尖學者群10年以上的研發，因此這並非一蹴可及的工作。比較簡單可行的方式是翻譯國外重要的測驗，再配合語言文化差異加以修訂。

因為WAB簡單易於執行、可以明確定量，而且其中刺激物多半為常見物品，題目也相當生活化，牽涉到特殊文法或文字特性的題目不多。所以WAB 內容與中文文化差異性不大，是最符合這方面需求的測驗。而2006年Andrew Kertesz正好提出WAB之更新版本，西方失語症測驗─修訂版(Western Aphasia Battery - Revised, WAB - R)，因此我們欲以WAB-R為對象進行中文化修訂工作，並進行相關心理計量測試。

成效評量之重要性及相關問題

準確評量患者之失語症問題及其病情變化，是促進有效之中風後失語症治療的基礎。在愈發重視實證醫學的現在，運用良好的評估工具才能有效偵測患者的問題，早期診斷早期治療。而使用可顯示治療成效的評估工具，才能引導治療師在過程中依據患者病情的變化，修改及擬定適切的治療計畫，以確實提升中風後失語症患者的能力恢復與溝通功能。

目前臨床試驗使用評估工具所得之資料，常以「統計顯著」或「P值」判定療效是否顯著。^14-16然而研究數值即使達到統計顯著差異，該數值不一定具有「臨床意義(clinical significance)或重要性」。^14-17P值易受樣本大小影響，意即只要樣本數夠大，P值即可低於一般研究設定的統計顯著標準(如0.05)。^{16, 17}例如，Aftonomos、Steele與Wertz等人¹⁸發現實驗組個案的西方失語症測驗(Western Aphasia Battery)之失語商數(Aphasia Quotient)治療前後由39.9進步到42.8，呈現顯著進步(p = .025)，因此作者認為電腦化語言治療方法可以促進慢性失語症患者在語言方面的進步。然而事實上，實驗組個案之平均分數僅進步2.9分(量表總分100分)，臨床/實質意義誠屬有限。

為了解決P值易受樣本大小之影響，Cohen¹⁷建議以效應值(effect size)判定療效大小，並且設定效應值大於0.2即具備臨床意義或重要性。然而以效應值0.2當成MID，過於武斷，缺乏說服力。^{14, 15}簡言之，臨床試驗所得之分數改變，即使具備統計顯著(如P < 0.05)的差異，個案或臨床人員不一定覺得此改變量具有實質意義。

為解決P值及效應值解釋臨床試驗資料之缺失，近來研究傾向以最小可偵測之變化值(minimal detectable change, MDC)¹⁹與最小重要變化值(minimal important difference, MID)^{20, 21}來解釋個案的改變情形。

MDC 與MID 二數值為解釋臨床與研究療效評量的關鍵指標

MDC，又稱為最小真實變化值(smallest real difference)，代表連續2次評量所得數據差異（如臨床上，個案經過特定治療後，前後評量所得數據之差異值），是否超過隨機測量誤差之閾值。²² MDC與虛無假設統計驗證之機率P 值類似，通常以95% 之信心水準為判定標準。意即個案分數改變的大小若≥MDC值，施測人員可具備95%之信心水準判定個案產生真正的進步，而非測量誤差所導致。¹⁹因此，MDC是判定療效的關鍵指標，亦可作為判斷評量結果精準/穩定程度之指標。¹⁹然而，超過測量誤差之變化值，不一定具備臨床或實質意義，因此需再估計MID值。

MID早期稱為最小臨床重要變化值(minimal clinically important difference)，¹⁶後來Schunemann及Guyatt認為「臨床」之範疇較狹隘，具有重要意義的變化不止於臨床有意義，於居家或社區等不同情境皆有意義，因此去除「臨床」字眼，改為最小重要差異值(minimal important difference, MID)，^{20, 21}此外，亦有人稱之為最小重要變化值(minimal important change)。²³

MID代表個案或醫療人員認為某療效指標之改變量，是否具備重要或有意義之最小閾值。²⁴意即個案需改變（進步）多少，個案本身或醫療人員才認為此改變具備重要性或有意義。MID會影響臨床決策與療效大小之判斷，當個案具備MID之進步量，將促使個案或醫療人員因此改變治療策略。^{20, 21} MID 值對於臨床試驗所得數據之解釋，具有重要意義。因此美國食品與藥物管理局(Food and Drug Administration) 建議研究人員使用MID為決定臨床試驗療效判斷之指標。²⁵

驗証評估工具的MDC與MID值有助於研究資料之解釋、臨床推理以及臨床決策之制訂。^{14-16, 26, 27}在臨床上，MDC可幫助判定患者之改變為真實改變而非測量誤差的結果，MID則幫助決定此改變量是否已達到臨床上重要的差異，以協助相關臨床決策與治療計畫的調整與擬定。而MID強調個案感受的概念，更加契合目前以個案為中心(client-centered)之醫療模式。^{15, 21, 26}在研究上，MDC幫助判定發生真實改變的個案，MID則幫助研究人員判斷研究對象團體的分數改變是否為真正且有意義的改變，是決定臨床試驗療效判斷之指標。²⁵

西方失語症測驗─修訂版的內容

WAB-R主要評量成人患者(18─89歲)之失語症問題，常用對象包含中風、腦傷與失智症患者等。WAB–R除評量大腦的語言功能外，亦評量大腦重要之非語言功能，可應用於失語症臨床分類與嚴重程度判定。¹²

WAB - R的更新係根據臨床與研究使用者的回饋，主要包含以下三點：(1) 修改施測手冊內容，如新增相關之研究資料、新增非文字之閱讀與寫作題目以檢測不同類型之閱讀障礙等；(2) 修改計分方法，如新增語言商(Language Quotient, LQ)總合患者口語及書面語言能力之分數、修改計分表格、修改分數解釋說明等；(3) 新增床邊版本(Bedside WAB–R)，作為快速評量患者語言能力的篩檢測。¹²

WAB–R分為兩種版本，完整版與床邊版(Bedside WAB–R)。完整版包含二部份共八個子測驗(共32項短試題)，第一部分為：自發性語言(spontaneous speech)、口語理解(auditory comprehension)、複述(repetition)、命名與尋字(naming and word finding)；第二部份為閱讀(reading)、書寫(writing)、失用症(apraxia)及結構、視覺空間與計算(constructional, visuospatial, and calculation)。¹²

Bedside WAB–R 為擷取自第一部分的簡短版，其題目數僅完整版之一半，施測與計分方法皆與完整版相同。WAB–R採一對一評量方式，完整版全部施測時間約一小時，床邊版則約15分鐘。¹²

WAB-R與WAB一樣，每個子測驗皆可計算總分，另外有3種商數分數計算8個子測驗總分以不同方式合併計算的總分，包含失語商數(Aphasia Quotient, AQ)、語言商數(Language Quotient, LQ)及皮質商數(Cortical Quotient, CQ)，均為百分量尺，最高分100分。¹²因本研究著重於瞭解中風患者之失語症問題，因此將僅就與個案語言能力較相關之AQ與LQ二個分數進行驗證。

WAB-R之心理計量特性(psychometric properties)

在研究者的文獻搜尋中，目前尚無WAB-R之心理計量特性驗證文獻，這可能跟WAB-R出版年代尚新有關。而根據WAB-R手冊之說明，Kertesz雖未再針對WAB-R進行驗證，但依據過去WAB的研究證據，WAB-R應具備良好之效度、信度及內在一致性。WAB-R具備區辨效度可區辨失語症患者與正常人，若個案AQ得分< 93.8，可判定其為失語症患者。在收斂效度(convergent validity)方面，原版WAB的分測驗與另一失語症測驗Neurosensory Center Comprehensive Examination for Aphasia (NCCEA)²⁸之項目間具備高度相關性(Pearson r = .82 - .95, p≦ .001)，因此也顯示WAB-R確實評量患者之失語症問題。信度方面，WAB具備高度施測者內信度( r = .99)及施測者間信度( r = .99)。最後，WAB亦具備高度內在一致性(Cronbach's α= .97)。

因此，研究者認為WAB-R已具備評量中風患者失語症問題的基本條件。然而，若要以WAB-R作為中風後失語症的療效評量，則仍欠缺MDC與MID之驗證。

六、計畫目的：

本研究擬修訂編制中文版WAB-R，並將驗證WAB-R於中風失語症患者之MDC及估計MID值，以作為判定研究結果評量分數之改變是否具臨床重要意義的指標，亦可作為臨床推理與決策之關鍵參考數據。

七、實施方法及進行步驟：

本研究將分成二部分執行，一、中文化WAB-R；二、估計MDC 與MID。

WAB-R中文化

程序

1. 與測驗原作者Kertesz聯絡，針對測驗中所有的題目做概念上的澄清，以求中、英文版本的中心概念一致。

2. 由兩位以中文為母語，精熟英語者將英文版的WAB-R分別翻譯成中文版本A與B，再與五位以上語言學專家顧問及資深語言治療師一起討論，綜合版本A與B，形成一份內文一致的中文版本。

3. 針對其中一些比較有語言上的差異的題目，例如一些測試文法特性或文字特性的題目，或內容上有明顯文化差異的題目，討論修改成中心概念與原測驗一致但符合中文及台灣文化特性的題目。

4. 再以前述版本請10位中低教育程度之正常老年人進行初步測試，徵詢其意見，以了解此版本使用之刺激物、題目說明、以及題目本身是否明確易懂、是否有文化差異。如發現有不適切之處，將再回到前一步驟重新修訂題目及說明，反覆測試修訂，直到取得共識為止。

5. 由一位以英語為母語的第三位譯者將此份中文版本轉譯回英文，專家顧問再將此譯回的英文版本與原始WAB-R做比對，檢查彼此中心概念是否有不一致之處。同時給原作者做參考以提供最後修改意見。

MDC研究

樣本

以方便樣本收集在台大醫院復健部接受治療之30位病情穩定之中風後失語症個案。個案之收案標準為：(1) 發病超過六個月之單次中風失語症門診患者；(2) 可理解並遵從施測者的口語指示執行測驗；(3) 第一次評量之WAB-R分數需< 93.8 (顯示個案罹患一定程度的語言問題)；(4) 未接受其他處置(如鼻胃管)或有其他問題影響其語言功能者(如喉部問題等)；(5) 同意參與研究。

個案若有以下情形則排除：（1）中風發生前曾被診斷有認知功能異常的情形，諸如失智症、智力發展遲緩等；（2）中風發生前曾被診斷有精神或情緒方面的疾病，如精神分裂症或憂鬱症，或是其他中樞神經系統之疾病，如腦瘤、腦創傷、多發性硬化症等。

本研究將一併收集個案之中風嚴重程度、人口學及病情資訊（如年齡、性別、教育程度、腦傷部位、慣用手、發病至評估日期等），以充分掌握研究對象之特質。

程序

各符合收案標準的個案，由同一位施測者於實驗開始時給予WAB-R之評量，並於間隔2週後，執行第2次評量。

資料分析

MDC可藉由評估工具之測量標準誤(standard error of measurement, SEM)來推估：MDC = 1.96 × SEM ×。²³SEM代表評量結果之不穩定程度或隨機測量誤差大小，為組內變異均方的平方根(square root of the mean square for within-subject variance)，由變異數分析表(ANOVA table)可得。²²

MDC之研究設計與再測信度相同，故研究結果亦將以組內相關係數(intraclass correlation coefficient)計算再測信度。

MID研究

樣本

以方便樣本收集在台大醫院復健部接受治療之中風後失語症個案，預計追蹤評量50位亞急性期中風後失語症個案，於復健住院時評估2次，以估計MID值。個案之收案標準為：(1) 首次中風之住院患者；(2) 可理解並遵從施測者的口語指示執行測驗；(3) 第一次評量之WAB-R分數需< 93.8 (顯示個案罹患一定程度的語言問題)；(4) 未接受其他處置(如鼻胃管)或有其他問題影響其語言功能者(如喉部問題等)；(5) 同意參與研究。

個案排除標準與MDC相同。本研究將一併收集個案之中風嚴重程度、人口學及病情資訊（如年齡、性別、教育程度、腦傷部位、慣用手、發病至評估日期等），以充分掌握研究對象之特質。

程序

個案接受2次評量，前測於「開始接受復健治療時」，後測於「復健治療一個月後」或「出院時」，2次評量皆由相同施測者對個案執行WAB-R之評量。個案第1次評量之實況以錄音方式記錄，提供給後續個案判斷進步量之參考依據。前測同時請個案及其治療師，分別以20公分視覺類比量尺(visual analogue scale, VAS)評量「個案自覺」及「治療師判斷」之個案口語語言能力及書面語言能力。

後測時，除了上述評估，再加上以15點李克氏量尺評量「個案自覺」及「治療師判斷」個案語言能力之進步量。

相關評估工具

20公分VAS：^{14, 15}此工具用以「個案自評」或「治療人員評量」個案之能力（如語言能力）。個案自評方面，請個案將受訪當時之口語語言能力與書面語言能力，分別標示在一條20公分寬的VAS上（最左代表最差之能力，最右代表最好之能力）。治療人員使用之VAS亦然。此工具常用於MID研究之外在指標法(anchor-based method)，評量個案之感受。^29-32

15點李克氏量尺(-7至+7分)：¹⁶用於「個案自評」或「治療人員評量」個案對於治療期間功能恢復（改變）的程度。同樣分為二部分，口語語言能力及書面語言能力。以口語語言能力為例，個案自評時，先訪問個案從復健治療開始至受訪時，自覺自己之口語語言能力有無進步。之後再訪問進步（或退步）幅度，各7個等級（如進步7等級：1: 大約一樣，幾乎沒有變好；2: 變的好一點點；3: 變的好一些；4: 中等程度變好；5: 變的很好；6: 變的非常好；7: 變的極好）。治療人員使用之工具類同。此工具亦常用於MID研究之外在指標法，適於評量中風患者之主觀或客觀感受。^33-35

資料分析

研究者採用MID方法學者之最新建議，^{27, 36}採用外在指標法決定MID值。分別以「個案自覺」及「治療師判斷」個案於VAS呈現“1.2-3” 公分（意即12-30%）之進步量（或退步量）及李克氏量尺呈現2-3（或-2和-3），為具有最小意義變化之個案。^{14, 15}再計算這些個案之平均變化值及標準誤，即可估計MID值及信賴區間。

可能遭遇之困難與解決途徑

單一醫院之個案數不足：本研究以患有失語症問題的中風個案為主，收案期間可能遭遇台大醫院符合收案標準之患者人數不足情形，影響研究進度，屆時將至鄰近地區的醫院，如台北榮民總醫院、仁愛醫院等收集可能的個案。

自評結果的不準確：以李克氏量尺評量個案（或治療師）對於治療期間功能恢復（改變）的程度，容易因為個案（或治療師）之「記憶」及「主觀判斷」影響。如個案可能忘記自己於開始復健時之語言表現，另外個案亦可能忘記前測時，自評語言能力之標準。為求避免上述問題，本研究擬徵求個案同意後，錄音紀錄個案之語言能力。後測時，研究人員將提供錄音資料及前測時「個案自評」或「治療人員評量」VAS之資料，分別給個案及治療師參考，應即可解決上述問題。

患者教育程度問題的影響：由於WAB-R之內容涉及個案閱讀、認識物品、數字及文字等能力，個案在中風前的教育程度將影響個案WAB-R之評量結果，即可能低估個案之語言能力。未避免限定教育程度造成日後WAB-R使用對象之受限，本研究擬收集全部可能之個案，再於資料分析時，將個案依教育程度分組作進一步分析。

八、計畫之預期效果：

預期完成的工作項目

1. WAB-R中文化修定工作

2. MDC：完成30位病情穩定之中風後失語症門診患者之WAB-R評量及資料分析。

3. MID：完成50位亞急性中風後失語症患者之WAB-R及相關工具評量及資料分析。

4. 發表「西方失語症測驗於中風患者之最小可偵測變化值及最小重要變化值」論文於國際期刊。

參與人員預期可獲之訓練

1. 學習評估工具中文化過程

2. 熟悉WAB-R之執行、計分與分數解釋。

3. 學習MDC與MID之理論與實務。

4. 學習MDC與MID之研究設計、資料分析與解釋。

5. 學習再測信度理論、資料分析與解釋。

6. 學習研究結果的呈現及論文報告的書寫。

研究預期之貢獻

1. 提供中文化失語症量化評估工具以供未來臨床及研究使用。

2. 本研究可能是國際上首度建立WAB-R之MDC與MID值。

3. 研究結果對於後續研究資料之解釋，可避免單純以「統計顯著」或「效應值」判斷療效之缺失。

4. 臨床上，有助於臨床推理與決策，制訂符合個案感受，以個案為中心之治療模式。

九、人力配置：

類別	姓名	現職	在本計畫內擔任之工作性質、項目及範圍
主持人		語言治療師	督導統籌及參與全程計畫：含文獻回顧、研究計畫設計、研究進度監督、撰寫論文等。
協同主持人		主治醫師	研究計畫諮詢、個案診斷確認、協助研究設計。
指導教授	謝清麟	教授	研究計畫諮詢、協助研究設計、資料分析與論文討論。
研究人員		語言治療師	參與中文化討論及執行計畫討論。

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