中華民國第十六屆模範志願服務家庭獎勵事蹟推薦表 填表日期： 年 月 日 | 請貼上一吋正面半身近照一張(彩色) | ||||||||||||||
受薦者基本資料 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月日 | 教育程度 | |||||||||||
身分證字號 | 職業別 | ||||||||||||||
住址 | 聯絡 電話 | 公： 宅： | |||||||||||||
受 薦 者 服 務 資 歷 | 授證情形 | 發證機關： 發證日期： | |||||||||||||
服務項目 | □ 兒童服務 □ 青少年服務 □ 老人服務 □ 婦女服務 □ 社區服務 □ 家庭服務 □ 身心障礙服務 □ 諮詢服務 □ 家庭服務 □ 綜合服務 (可複選) | ||||||||||||||
接受服務單位 | 1. 2. 3. 4. | ||||||||||||||
參與服務年資及時數 | 服務年資 | 服務總時數 | 平均每週服務時數 | ||||||||||||
自 年 月 至 年 月 計 年 月(截至102年6月底) | 小時 (連續服務總時數) | 小時 | |||||||||||||
受薦者服務優良事蹟或特殊貢獻 | 綜合優良事蹟提供約500字簡介文，以供參考 | ||||||||||||||
推薦單位 | (請加蓋單位印信) | 推薦單位初審意見 | 承辦人及聯絡電話 | ||||||||||||
備 註 | 一、本推薦表一律打字一式二份，並加蓋推薦單位印信。 二、受推薦人服務優良事蹟以條列式方式填寫具體事蹟，對事蹟發生時間、地點、對象、事蹟 內容及評價應詳細說明。 三、一個家庭合訂為一份，並在推薦表下註明(一)或(二)，請附戶口名簿影本。 四、受獎人以往得獎狀、傑出成就、服務年資及服務時數等有關資料影本各乙份，以供參考。 (所送資料概不退還，請自行留底) 五、請附「志願服務紀錄冊」影本，未使用紀錄冊前之服務時數，請記載於紀錄冊之「附頁 」，並請督導人員章核。 | ||||||||||||||