中華民國113年度模範志願服務家庭暨志工終身奉獻獎推薦表

中華民國113年度□模範志願服務家庭暨□志工終身奉獻獎表揚獎勵事蹟推薦表

填表日期：年月日

請貼上2吋正面半身近照一張(彩色)

受推薦者基本資料

姓

名

性

別

出生年月日

教育程度

身分證字號

職業別

住址

聯絡電話

公：

宅：

受推薦者服務資歷

授證情形

紀錄冊發證機關：

紀錄冊發證日期：

服務項目

• 兒童服務 □ 青少年服務 □ 老人服務 □ 婦女服務

• 社區服務 □ 家庭服務 □ 身心障礙服務 □ 諮詢服務

• 綜合服務 (可複選)

接受服

務單位

1. 2.

3. 4.

參與服務年資及時數

服 務 年 資

服務總時數

自 年 月 至 年 月

計年月(截至113年6月底)

小時

(連續服務總時數)

受推薦者服務優良特殊或事蹟

【綜合優良事蹟提供約500字簡介文，以供參考】

推薦單位

(請打上單位名稱並加蓋單位印信)

推薦單位初審意見

承辦人及聯絡電話

備

註

1. 本推薦表一律打字一式二份，並加蓋推薦單位印信。

2. 受推薦人服務優良事蹟請填寫具體事蹟，將相關人、事、時、地以條列式具體說明。

3. 每個家庭合訂為一份，並在推薦表下註明(一)或(二)，請附戶口名簿影本。

4. 受推薦人之獎狀、傑出成就、服務年資及服務時數等相關資料影本一式兩份，以供參考。

(所送資料概不退還，請自行留底)

5. 個人服務時數請檢附衛生福利部志願服務資訊平台下載之服務紀錄表，並請運用單位督導人員核章。

6. 請提供全家合照一張。