___年度台灣傑出護理人員獎推薦表
□專業貢獻獎 □服務奉獻獎 (兩者請擇一推薦)
被 推 薦 人 資 料 | |||||||||||||||||||||
中文姓名 | 英文姓名 | ||||||||||||||||||||
身分證字號 | 性別 | 出生年月日 | |||||||||||||||||||
電話 | 手機號碼 | ||||||||||||||||||||
住址 | 郵遞區號： | ||||||||||||||||||||
服務機構名稱 | 機構電話 | 職稱 | |||||||||||||||||||
服務機構地址 | 郵遞區號： | ||||||||||||||||||||
加入公會資料 | 入會日期 | 會員號 | 累計年資 | ||||||||||||||||||
加入學會資料 | 入會日期 | 會員號 | 累計年資 | ||||||||||||||||||
學 歷 | |||||||||||||||||||||
學校 | 科系 | 畢（肄）業日期 | |||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||
主 要 經 歷 | |||||||||||||||||||||
服務機關團體 | 職稱 | 年資 | |||||||||||||||||||
1 | 民國___年至___年，共___年___月 | ||||||||||||||||||||
2 | 民國___年至___年，共___年___月 | ||||||||||||||||||||
3 | 民國___年至___年，共___年___月 | ||||||||||||||||||||
4 | 民國___年至___年，共___年___月 | ||||||||||||||||||||
合計服務年資： | _______年________月 | ||||||||||||||||||||
推薦人資料 | |||||||||||||||||||||
機構名稱 | |||||||||||||||||||||
電 話 | |||||||||||||||||||||
地 址 | |||||||||||||||||||||
職 稱 | |||||||||||||||||||||
簽 章 | |||||||||||||||||||||
一、被推薦人之服務項目/具體工作內容(含標點符號2,000字內) |
二、近五年傑出專業貢獻或服務奉獻之事蹟及影響程度(含標點符號2,000字內) |
三、其他傑出專業貢獻或服務奉獻之事蹟及影響程度(含標點符號1,500字內) |
四、未來服務規劃(含標點符號1,000字內) |
五、傑出事蹟總結(以敘述方式，含標點符號200字內) |
五、主要得獎紀錄 | ||
年度 | 獎別 | 主辦單位 |