國立臺灣大學學生社會奉獻特別獎推薦表

國立臺灣大學學生社會奉獻特別獎 □個人□團體 推薦表

1.團體名稱(中/英文名稱)

推薦團體獎項時請填寫本欄(含中/英)；第2、4至9欄填寫代表人資料；加填【附表1】及【附表2】。※推薦個人獎項本欄請略過。

2.中文

姓名

3.護照英文

姓名(團體免填)

(填寫範例:LI, YI-PIN)

4.學號

5.學院

6.系所年級

7.聯絡地址

8.聯絡電話

9.E-mail

10.重要經歷及優良事蹟(含投入及影響程度、創新、目標達成、持續付出情形及未來規劃-250字為限)

【(1)以250字數為限，若超過將保留前250字彙整。另得檢附20頁以內證明或補充文件，若超過頁數生輔組將代為選擇。(2)請以在校期間表現為陳述重點。】

11.相關成果網址

12.推薦單位(學院)簽署

事蹟訪查內容【以250字數為限，若超過請以附件處理】或檢附推薦函亦可。並請敘明受訪者或推薦人姓名、身分及聯絡電話、e-mail】

推薦單位: 推薦日期: 年 月 日

承辦人: 聯絡電話:

主管簽署:

13.候選人簽名

(1)依國立臺灣大學學生社會奉獻特別獎設置辦法第六條:舉薦為本獎項候選人時，須尊重當事人之意願。

(2)團體獎項本欄由代表人簽名，並需加填【附表1及附表2】。

(3)同意一併申請高菊媛女士社會服務獎學金。

以上陳述及檢附資料均屬實，若有不實，經發現即撤銷當選資格，並將「圓夢計畫補助款」全數繳回。另同意校方運用本人提供照片及相關資料作為宣導利他服務精神之用。

簽名: