表單編號：QP-SE30-01-WI03-QR02 版次：1
國
立臺灣大學傑出校友舉薦表(校友個別推薦用)
一、受舉薦人基本資料填表日期：年月日
姓名 | |||||
舉薦類別 | □人文藝術類□學術類□工商類□社會服務類□綜合類 【每人每次限受舉薦一類別】 | ||||
學經歷 | 本校畢業資料 | ||||
現職 | |||||
其他學經歷（簡述）： | |||||
二、傑出事蹟（本表可自行延伸接續，以不超過2000字為原則） | |||||
三、舉薦人資料（必填） | |||||
姓名 | 現職 | ||||
聯絡電話 | 聯絡email | ||||
本校畢業系（所） | 本校畢業年 | ||||
附註：1、本表格可至「臺灣大學校友中心_傑出校友」網頁下載：https://www.alumni.ntu.edu.tw/OutstandingAlumni/SelectRegulation
2、為避免困擾，舉薦過程必須保密，且舉薦人或舉薦單位不可事先告知或徵詢當事人。
3、為利傑出校友返校參加校慶，本表請於113年4月15日(星期一)以前送達校友中心彙整。
4、聯絡方式：林侑俐 E-mail：[email protected] 電話：(02)3366-3299轉11
畢業及相關領域所屬學院初審意見（舉薦人無須填寫） | |
□強烈推薦□推薦□不推薦□無意見 | 學院章及院長簽名 |