表單編號：QP-SE30-01-WI03-QR01 版次：1
國立臺灣大學傑出校友舉薦表
(傑出校友遴選委員會、學院、校友總會用)
一、受舉薦人基本資料填表日期：年月日
姓名 | ||
舉薦類別 | □人文藝術類□學術類□工商類□社會服務類□綜合類 【每人每次限受舉薦一類別】 | |
學經歷 | 本校畢業資料 | 學院系所（碩士/博士） |
現職 | ||
其他學經歷（簡述）： | ||
二、傑出事蹟（本表可自行延伸接續，以不超過2000字為原則） | ||
三、本會委員、學院院長、校友總會理事長舉薦資料
舉薦意見 | 簽名欄 |
□強烈推薦□推薦 |
附註：1、本表格可至「臺灣大學校友中心_傑出校友」網頁下載：https://www.alumni.ntu.edu.tw/OutstandingAlumni/SelectRegulation
2、為避免困擾，舉薦過程必須保密，且舉薦人或舉薦單位不可事先告知或徵詢當事人。
3、為利傑出校友返校參加校慶，本表請於113年5月15日(星期三)以前送校友中心彙整。
4、聯絡方式：林侑俐 E-mail：linurania@ntu.edu.tw電話：(02)3366-3299轉11