國立臺灣科技大學
傑出校友 推薦表(自控所)
填表日期：年月日
受推薦人基本資料 | 姓 名 |
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身分證字號 | 生 日 | 年 月 日 | |||||
聯絡電話 | 手 機 | ||||||
學號 (最高學歷) | |||||||
本校學歷 | 畢業 年 月 | ||||||
最高學歷 | □同上 其他: | ||||||
現職/職稱 | |||||||
主要經歷 | |||||||
傑出事蹟 (請簡述) | |||||||
對本校、所 或所友會之貢獻 | |||||||
證明資料清單(請條列) | |||||||
推薦人 (□校友會/ □校友代表/ □校內師長) | |||||||
本所遴選委員 | □通過為本所傑出校友 □通過為本所傑出校友並推薦為本校傑出院/校友候選人(請簽名) | ||||||
註： 1.請將本表與提供之證明附件於公告期限前，逕寄106 台北市大安區基隆路4段43號 國立臺灣科技大學自動化及控制研究所 傑出校友遴選委員會 收。