附件一
填表日期： 年 月 日
姓名 | 黏貼兩吋相片 | |||||||
出生日期 | 性別 | □男□女 | ||||||
身分證號 | (核對學籍用) | |||||||
本校 畢業系所 | 年制 | |||||||
參加候選 系所 (請參照《附件三》-畢業系所對照表，以勾選一個候選系所為限。) | 護理學院 | □護理系所 □護理助產及婦女健康系所 □醫護教育暨數位學習系所 □高齡健康照護系所 | ||||||
健科學院 | □資訊管理系所□健康事業管理系所 □長期照護系所□休閒產業與健康促進系所 □語言治療與聽力學系所 | |||||||
人康學院 | □嬰幼兒保育系所 □運動保健系所 □生死與健康心理諮商系所 | |||||||
學歷 | 1. 2. （欄位不足，請自行延伸） | |||||||
經歷 | 1. 2. （欄位不足，請自行延伸） 現職單位與職稱: | |||||||
連絡電話 | 行動電話 | 傳真號碼 | ||||||
電子郵件信箱 | ||||||||
通訊地址 | □□□-□□ | |||||||
傑出事蹟 | 1. 2. （欄位不足，請自行延伸） | |||||||
推薦單位 | 單位名稱 | |||||||
單位地址 | ||||||||
聯絡電話 | ||||||||
推薦單位用印處 | ||||||||
以下欄位由校友服務中心收件後，轉本校推選單位進行簽署。 | ||||||||
推薦單位：（畢業系所） 經辦： 主管： | 推選簽署單位：（所屬學院） 經辦： 主管： | |||||||
附件三
所屬 學院 | 當前系所與就讀學制參照表 | |
對照系所 | 本校各階段時期創制科系及學制 | |
護理學院 | 護理系(所) | 臺灣省立臺北高級醫事職業學校 臺灣省立臺北高級護理助產職業學校 臺灣省立護理專科學校 1.護理助產科 2.護理教育科 3.公共衛生科 4.護理科 國立臺北護理專科學校 護理科 國立臺北護理學院 護理系 護理研究所 中西醫結合護理所 護理博士班 國際護理碩士班 國立臺北護理健康大學
護理系(所) |
護理助產及婦女健康系(所) | 國立臺北護理學院 護理助產所 國立臺北護理健康大學 護理助產及婦女健康系(所) | |
醫護教育暨數位學習系(所) | 國立臺北護理學院 醫護教育所 國立臺北護理健康大學 醫護教育暨數位學習系(所) | |
高齡健康照護系(所) | 國立臺北護理健康大學 高齡健康照護系(所) | |
所屬 學院 | 當前系所與就讀學制參照表 | |
對照系所 | 候選人畢業時所屬學制 | |
健科學院 | 資訊管理系(所) | 國立臺北護理學院 資訊管理系 國立臺北護理健康大學 資訊管理系(所) |
健康事業管理系(所) | 國立臺北護理學院 醫護管理系 醫護管理研究所 健康事業管理系 國立臺北護理健康大學 健康事業管理系(所) | |
長期照護系(所) | 國立臺北護理學院 長期照護所 國立臺北護理健康大學 長期照護系(所) | |
休閒產業與健康促進系(所) | 國立臺北護理學院 旅遊健康所 國立臺北護理健康大學 休閒產業與健康照護系(所) | |
語言治療與聽力學系(所) | 國立臺北護理學院 聽語障礙科學所 國立臺北護理健康大學 語言治療與聽力學系(所) | |
人康學院 | 嬰幼兒保育系(所) | 國立臺北護理學院 嬰幼兒保育系 嬰幼兒保育所 國立臺北護理健康大學 嬰幼兒保育系(所) 國際蒙特梭利碩士專班 |
運動保健系(所) | 國立臺北護理學院 運動保健系 運動保健所在職班 國立臺北護理健康大學 運動保健系(所) | |
生死與健康心理諮商系(所) | 國立臺北護理學院 生死教育與輔導所 國立臺北護理健康大學 生死與健康心理諮商系(所) | |
附件五
範例
填表日期：112年3月1日
姓名 | 陳○○ |
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出生日期 | 51年3月4日 | 性別 | □男■女 | |||||
身分證號 | A2XXXXXXXX(核對學籍用) | |||||||
本校 畢業系所 | 國立臺北護理專科學校 護理助產科 | 年制 | 五專 | |||||
參加候選 系所 (請參照《附件三》-畢業系所對照表，以勾選一個候選系所為限。) | 護理學院 | ■護理系所 □護理助產及婦女健康系所 □醫護教育暨數位學習系所 □高齡健康照護系所 | ||||||
健科學院 | □資訊管理系所□健康事業管理系所 □長期照護系所□休閒產業與健康促進系所 □語言治療與聽力學系所 | |||||||
人康學院 | □嬰幼兒保育系所 □運動保健系所 □生死與健康心理諮商系所 | |||||||
學歷 | 1.國立臺北護理專科學校護理助產科(五專) 2.○○○○大學○○系 （欄位不足，請自行延伸） | |||||||
經歷 | 1.衛生署○○醫院 2.衛生福利部○○醫院 （欄位不足，請自行延伸） 現職單位與職稱: 衛生福利部○○醫院護理督導長 | |||||||
連絡電話 | (0X)OOO-XXXX #XXXX | 行動電話 | 09XX-XXXXXX | 傳真號碼 | (0X)XXX-OOOO | |||
電子郵件信箱 | ||||||||
通訊地址 | □□□-□□ ○○市○○區○○路OOO號 | |||||||
傑出事蹟 | 1.OO年OOOO期間，擔任OO職務，帶領同仁執行OOO工作，達成OOO目標，促成OO品質提升，獲得OOO單位表揚。（附佐證資料） 2.OO年擔任OOO學會OO職務，辦理國際OOO研討會，達成OOO交流活動，幫助OO工作邁向國際化，或產官學界認可並獲頒OOOO獎。（附佐證資料） 3.OO年因OOO等事蹟，獲OO部肯定，並獲頒OO獎。（附佐證資料） （欄位不足，請自行延伸） | |||||||
推薦單位 | 單位名稱 | 衛生福利部○○醫院 | ||||||
單位地址 | ＸＸ市ＸＸ區ＸＸ路XXX號 | |||||||
聯絡電話 | (0X)OOO-XXXX #XXXX | |||||||
推薦單位用印處 | ＯＯ單位 代表印鑑 | |||||||
以下欄位由校友服務中心收件後，轉本校推選單位進行簽署。 | ||||||||
推薦單位：（畢業系所） 經辦： 主管： OOO系主任 OOO專員 | 推選簽署單位：（所屬學院） OOO專員 OOO院長 | |||||||
附件七
