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葉 大 學 傑 出 校 友 基 本 資 料 表
填表日期： 年 月 日
受推薦人基本資料 | 姓 名 | 中文： | 性 別 | 男 女 | 請貼最近二吋 照片 | ||
英文： | 出生日 | 年 月 日 | |||||
聯絡資料 | 電子信箱： | ||||||
現居地址： | |||||||
聯絡地址： | |||||||
電話(公)：( )- (宅)：( )- | |||||||
手機： | |||||||
推薦類別 | ( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類( )文藝體育類( )行誼典範類 | ||||||
現職單位 | 職 稱 | ||||||
學歷背景 | 畢業系級/屆數 | ||||||
經歷 | |||||||
具 體 傑 出 事 蹟（由推薦人填） | 〈獎章、獎狀、著作、發明等相關證明文件，請將影本一併附上送遴選委員會〉 | ||||||
遴選委員會審查意見 | |||||||
遴選委員會委員簽名 | |||||||
『大葉大學傑出校友』各學院、系所推薦表
受推薦人姓名 | 畢業系級 | |||||
推 薦 單 位 基 本 資 料 | 院系(所)名稱 | 申請日期 | 民國 年 月 日 | |||
院系(所)現任主管簽章 | 填表人 | |||||
填表人聯絡電話 | 手機 | |||||
電子信箱 | ||||||
推 薦 類 別 | ( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類 | |||||
推 薦 理 由 | ||||||
系 所 教 師 簽 名 | ||||||
蓋 用 單 位 印 章 | 單 位 主 管 簽 名 | |||||
※各學院、系所推薦需經系(所)務會議通過
『大葉大學傑出校友』校(系)友會推薦表
受推薦人姓名 | 畢業系級 | |||||
推 薦 單 位 基 本 資 料 | 校(系)友會名稱 | 申請日期 | 民國 年 月 日 | |||
理事長/會長 簽章 | 填表人 | |||||
填表人服務單位 | 職稱 | |||||
聯絡電話 | 手機 | |||||
電子信箱 | ||||||
推 薦 類 別 | ( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類 | |||||
推 薦 理 由 | ||||||
校 (系) 友 會 理 事 簽 名 | ||||||
蓋 用 公 印 | 校 (系) 友 會 理 事 長 / 會 長 簽 名 | |||||
※各校(系)友會推薦需理事會議通過
『
大葉大學傑出校友』校友連署推薦表
填表日期： 年 月 日
受推薦人姓名 | 畢業系級 | ||||
推 薦 人 | 推薦代表(1) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | ||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(2) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(3) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(4) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(5) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(6) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(7) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
『大葉大學傑出校友』校友連署推薦表
填表日期： 年 月 日
推 薦 人 | 推薦人(8) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | ||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(9) | 畢業系級/屆數 | ||||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(10) | 畢業系級/屆數 | ||||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(11) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(12) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(13) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
推薦人(14) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | ||||
現職單位 | 職稱 | ||||
通訊地址 | |||||
『
大葉大學傑出校友』校友連署推薦表
填表日期： 年 月 日
推薦人(15) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | ||
身分證字號 | 聯絡電話 | |||
現職單位 | 職稱 | |||
通訊地址 | ||||
推薦人(16) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | ||
身分證字號 | 聯絡電話 | |||
現職單位 | 職稱 | |||
通訊地址 | ||||
推薦人(17) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | ||
身分證字號 | 聯絡電話 | |||
現職單位 | 職稱 | |||
通訊地址 | ||||
推薦人(18) | (簽章) | 畢業系級/屆數 | ||
身分證字號 | 聯絡電話 | |||
現職單位 | 職稱 | |||
通訊地址 | ||||
推薦人(19) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | |||
現職單位 | 職稱 | |||
通訊地址 | ||||
推薦人(20) | 畢業系級/屆數 | |||
身分證字號 | 聯絡電話 | |||
現職單位 | 職稱 | |||
通訊地址 | ||||
『大葉大學傑出校友』相關機關推薦表
受推薦人姓名 | 畢業系級 | |||||
推 薦 單 位 基 本 資 料 | 機關名稱 | 申請日期 | 民國 年 月 日 | |||
機關主管 簽章 | 推薦人 | |||||
推薦人服務單位 | 職稱 | |||||
聯絡電話 | 手機 | |||||
電子信箱 | ||||||
推 薦 類 別 | ( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類 | |||||
推 薦 理 由 | ||||||
蓋 用 單 位 印 章 | 機 關 主 管 簽 名 | |||||
檢附資料：受推薦人人身分證影本
正面反面
一、推薦表請以電腦文書處理，可附磁片以利作業。
二、具體傑出事蹟欄請詳細說明。
二、請將本表於規定期限內，逕寄彰化縣大村鄉山腳路112號 大葉大學職涯發展暨校友服務中心 「傑出校友遴選委員會」收。
三、推薦人如為機關、團體或校友二十位以上推薦，請由代表人具名，將代表人之身分證字號、
通訊等欄填妥。
四、如推薦表內有關事蹟及推薦人欄不夠填寫，請另紙附於推薦表後。
中 華 民 國 年 月 日