東吳大學建校105年傑出校友【東吳菁英】推薦表
填寫日期： 年 月 日
受 推 薦 人 | 姓 名 | 性 別 | 照 片 黏 貼 處 | ||||
出生年月日 | 籍 貫 | ||||||
目前服務單位 | 職 稱 | ||||||
通 訊 處 | |||||||
聯 絡 電 話 | （公） （宅） | ||||||
傳 真 | |||||||
本校畢業系級 | |||||||
最 高 學 歷 | |||||||
傑 出 優 良 表 現 事 項 | （本欄請以條列方式詳舉被推薦人歷年經歷及各項具體優良事蹟（可檢具相關文件），若本欄空間不足，請另紙填寫） 一、 二、 | ||||||
推 薦 方 式 ︵ 請 勾 選 一 種 ︶ | □校友總會推薦 □校長推薦 □校內主管推薦 單位名稱：________________________ □師長三人以上連署推薦 □服務機關首長推薦 公司名稱：_________________________ □校友十人以上連署推薦 | 推 薦 人 簽 名 | |||||
遴選委員會審查結果 □予以表揚 □不予列入表揚 主任委員：___________________（簽名或蓋章） | |||||||
附註：請將本表填妥後，於十一月底前逕寄東吳大學校友聯絡組收（111台北市士林區臨溪路70號），電話：02-28819471分機5431~3 或傳真：02-28810422