國立臺灣大學生物資源暨農學院113學年度學生利他獎候選人申請推薦表 | |||
姓名 | 護照英文姓名 (英文成績單姓名) | ||
系所 | 年級 | ||
聯絡電話 | 電子郵件 | ||
地址 | |||
具體優良 事蹟 | (由申請人以條列方式填寫，並依重要程度排序) | ||
符合條件 (請勾選) | 請依據前述事蹟，由申請人勾選符合之下列事項(可複選)： □ 發揮互助精神，友愛照護同學。 □ 帶動良好風氣，足為青年典範。 □ 熱心公益活動、協助推動社會革新。 □ 其他利他關懷之重大事蹟。 | ||
推薦人 資料 | 推薦人身分，請擇一勾選： □1.個人推薦(包括專任教師、系所學位學程主管、申請人自行推薦) 推薦人姓名：________________ 職稱：_______________ 服務單位/就讀系所：_______________ 聯絡電話：______________ □2.團體推薦 推薦單位：___________________ 代表人：_____________________ 聯絡電話：_________________ | ||
推薦人/推薦單位代表人簽名欄 | 年 月 日 | ||
檢附文件 | 請勾選： □1.推薦信函(推薦信函格式及件數不限) □2.其他：____________________ | ||
附註： 1. 無須填寫非關利他之經歷與事蹟(例如：學術成就或學業表現)
2. 申請人須檢送本申請推薦表紙本及電子檔，由申請人所屬系所送院審查。
3. 表格不敷使用時，請自行延伸。