附件二 | |||
中文姓名 | 系級 | 學系/所年級 | |
護照英文姓名 (填寫範例-姓與名之間 請空1格:LI, YI-PIN)； 通常與教務處學籍資料相符 | 學號 (英文大寫) | ||
性別(男/女) | 電子 郵件 | ||
聯絡電話 | |||
地址 | |||
重要經歷及優良事蹟(如投入及影響程度、創新/創辦、持續付出、目標達成及未來規劃、與永續發展指標關聯) | 【(1)以250字數為限，若超過將保留前250字彙整。另得檢附20頁以內證明或補充文件。(2)請以在校期間表現為陳述重點。】 | ||
相關成果 網址 | |||
符合條件 (請勾選) | 請依據前述事蹟，勾選符合之下列事項(可複選)： □ (1)發揮互助精神，友愛照護同學。 □ (2)帶動良好風氣，足為青年典範。 □ (3)熱心公益活動、協助推動社會革新。 □ (4)其他利他關懷之重大事蹟。 | ||
推薦人 資料 | 推薦人身分，請擇一勾選： □1.個人推薦 推薦人姓名：___________ 職稱：___________ 服務單位/就讀系所：___________ 手機：___________ □2.團體推薦 推薦單位：___________ 代表人：___________ 手機：___________ | ||
推薦人/推薦單位代表人簽名欄 | 年 月 日 | ||
檢附文件 | 請勾選： □1.推薦信函 □2.其他：____________________ | ||
附註：1. 推薦信函件數不限。
2. 請勿填寫非關利他之經歷與事蹟(例如：學術成就或學業表現)
3. 本推薦表須檢送紙本及電子檔至受薦人所屬系所。
4. 表格不敷使用時，請自行延伸。