新北市第11屆護理傑出獎推薦表

被推薦人姓名

出生日期

個人正面大頭照

身分證字號

性別

聯絡電話

(公)

(宅)

行動電話

傳真

E-mail

通訊地址

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學歷

學校名稱

科系

畢業日期

現任職務

服務機關

單位

職稱

服務起迄年月

服務年資

年月

年月

年月

經歷

服務機關

單位

職稱

服務起迄年月

服務年資

年月

年月

年月

年月

推薦理由及具體事蹟敘述

（每項內容以1,500字為原則）

1

護理服務生涯經歷(含服務經歷中印象最深刻的一件事)。

(本項必填，權重40%)

2

積極參與新北市衛生政策推動。(本項必填，權重10%)

3-1

護理貢獻：在本市從事護理、助產服務工作期間，對醫療保健照護有具體貢獻之事蹟。

(推薦「護理貢獻獎」者必填，權重50%，合併第1、2項內容總分為100)

3-2

教研貢獻：於本市服務期間，致力推廣護理教育或於護理專業領域之研發創新有具體成就。

(推薦「教研貢獻獎」者必填，權重50%，合併第1、2項內容總分為100)

4

特殊貢獻：在護理專業領域上積極關懷生命，而於社會、國家或國際有重大貢獻。(本項得自由填寫)

推薦者為機關團體

推薦者

推薦機關全銜

(推薦機關請加蓋印信)

推薦機關聯絡人

聯絡電話

聯絡地址

電子郵件

推薦者為自然人

(務必由2人以上連署具名推薦)

推薦者1

推薦者2

姓名

(推薦者親簽)

(推薦者親簽)

身分證字號

聯絡電話

聯絡地址

電子郵件

注意事項：

一、被推薦人以1表1位為原則，超出者不予受理。

二、如推薦人為自然人，務必由2人以上連署具名推薦，如推薦人為機關團體，請填機關全銜並加蓋印信為憑。

三、請提供被推薦人個人正面大頭照1張。

四、推薦表及相關佐證文件之紙本資料，請於期限內一併寄送至新北市政府衛生局，逾期不予受理。

五、為便利評審委員會審查，請確實勾選推薦類別，內容以中文打字或正楷填寫。

六、各項欄位如不敷使用，請自行延伸增加。

七、推薦類別說明：

1. 護理貢獻：在本市從事護理、助產服務工作，對醫療保健照護有具體貢獻之事蹟，例如：於偏遠地區提供護理服務、參與義診，主動參與重大疫情防疫工作…等。

2. 教研貢獻：致力推廣護理教育或於護理專業領域之研發創新有具體成就，例如：研究成果刊登於國內外優良期刊、出版專書、創新專利…等。

3. 特殊貢獻：在護理專業領域上積極關懷生命，而於社會、國家或國際有重大貢獻，例如：國家公益活動或國民外交…等。

4. 本市衛生政策請上新北市政府衛生局網站(www.health.ntpc.gov.tw)參閱。

※照片黏貼處（工作照2-3張）

※照片黏貼處（個人照1-2張）