台 灣 手 術 全 期 護 理 學 會 績優手術全期基層護理人員獎 推薦表 修訂日期：111.6.24 | ||||||||||
姓名 | 身份證 字 號 | 出 生 年月日 | 最近六個月內二 吋半身相片一張 | |||||||
現職 | 服務機構 | 職 稱 | ||||||||
服務單位 | ||||||||||
電話 | 公 | 會員號 | 入 會 年 份 | 年 | ||||||
宅 | ||||||||||
電子信箱： | ||||||||||
通訊地址 | (□□□-□□) | 手術室 年 資 | 年 月 | |||||||
護 理 總 年 資 | 年 月 | |||||||||
最近五年優良事蹟內容（本表不敷書寫，請另以A4紙書寫） | ||||||||||
歷年優良事蹟內容（本表不敷書寫，請另以A4紙書寫） | ||||||||||
推薦機關 | 護理主管簽章 | |||||||||
備註 | 1.請詳閱本會表揚要點。2.本表請以中文14號標楷體繕打。 3.請簡要說明並檢附相關證明。4.請檢附在職證明。 5.書面推薦表格正本(核章版本)須掃描為電子檔、照片2-3張（生活照或工作照）電子檔與優 良事蹟電子檔email:[email protected]；亦可以光碟片寄送。逾期恕不受理。 | |||||||||
審核 結果 | (本欄由學會填寫) | |||||||||