2016視覺藝術策展專案申請表

裝訂線

由本基金會填寫

	收文編號
	檔案編號

視覺藝術策展專案

展覽計畫

申請書

計畫名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請日期：年月日

編印

(本申請書得影印使用，請先備份)

填表說明：		蒐集、處理、利用、國際傳輸個人資料告知事項：
1. 申請文件包括：身分證正反面影本（個人申請者必備，黏貼於填表說明）申請表格（計畫內容及必備附件請詳閱本專案補助辦法第八點） 2. 請寄送上述申請表格一式二份，並於正本申請總表簽章。 3. 所有申請表格均需以A4規格繳交，並於左上角以迴紋針裝訂。請勿另加封面或特殊裝訂。 4.請於申請表適當項目填上資料，任何漏報資料，將負面影響審核結果，資料填寫經查明與事實不符者，本基金會得撤銷其資格。 5.所有申請資料請自行影印留底，本基金會恕不退件。		本基金會為辦理補助業務之需求，得蒐集、處理、利用、國際傳輸您的個人相關資料，處理原則以尊重您的權益為基礎，且依據個人資料保護法規定告知以下事項：資料蒐集、處理、利用、國際傳輸特定目的如下：補助業務審查與結案、資料統計、研究分析、成果推廣、成果數位化、獎補助資訊分享、國際交流事務。二、個人資料蒐集、處理、利用、國際傳輸之對象、地區及方式 (一)對象本基金會、主管機關及其所(附)屬單位、受本基金會委託處理事務之委外機構、依法有調查權之機關或其他政府機構及其他未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者。 (二)地區前揭利用之國內外所在地及合作單位。 (三)方式符合個人資料法相關法令以電腦或其他利用方式之蒐集、處理、國際傳輸與利用(例如使用電子文件、紙本或其他合於當時科學技術之適當方式等)。您本人之個人資料得依個人資料保護法得請求停止蒐集、處理、利用及請求刪除，惟本基金會依法得不依您的請求為之。四、您得自由選擇是否提供上開個人資料，惟若您拒絕提供相關個人資料，本基金會有權依業務需求判斷決定是否同意處理您的申請或與本基金會往來之補助業務。五、如您與本基金會簽訂之契約或文件所定與個人資料之蒐集、處理、利用及國際傳輸有關條款與本告知事項有歧異者，以本告知事項為準。

身分證黏貼處正面	身分證黏貼處反面

國家文化藝術基金會

視覺藝術策展專案—展覽計畫申請總表

一、申請計畫名稱
申請者： (個人姓名或團體、法人組織名稱)
計畫聯絡人：			電話(公)：電話(私)：行動電話：			傳真： e-mail：
二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）
支出	計畫總預算（支出金額合計）			＄
收入	申請政府單位補助金額	單位名稱		申請金額	申請日期		申請結果
				＄
				＄
				＄
	申請本基金會補助金額			＄
一、經詳讀貴會專案補助辦法，遵循該辦法提出本申請，如蒙補助，願遵循該辦法之相關規範。二、申請者同意獲補助後，就補助案所提供之相關文件及成果報告等資料，無償授權貴會以非營利為目的之公開發表與利用，並配合貴會推動相關之藝文活動，公開發表獲補助計畫之成果。三、本計畫與升等或學位取得無關。四、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。五、申請者若侵犯他人著作權或其他相關權利者，願負一切法律責任。六、□同意□不同意國家文化藝術基金會將申請者之資料登入全國藝文人才暨藝文團體資料庫以方便大眾檢索。（如未勾選則視同同意）（申請單位印鑑章或申請人簽章）　　申請日期：西元　　年　　月　　日

團體資料表（團體或法人組織申請者請填此表）

1團體名稱	(中文)					2立案日期：民國年月日
	(英文)					3立案字號：
4負責人：職稱姓名						5統一編號：
6聯絡資料	電話：			傳真：		網址： e-mail：
7立案地址	□□□ 郵遞區號
8聯絡地址	□□□ 郵遞區號
9團體簡介：（限150字）
10列舉3項近年重要活動紀錄：以A4規格簡述並影印活動剪報或評論，每一活動各一張，做為附件。
活　動　名　稱					時　間			地　點



11未來二年之重要計畫：
12組織人員編制：全職_____人，兼職_____人，會(團)員_____人，義工_____人，合計____人全職人員名冊
姓名		職稱	身分證字號		姓名		職稱		身分證字號

策展人資料表（如不敷使用請自行加頁）

1姓名	(中文)				2 □男 □女	3生日：			4身分證字號：
	(英文)					民國年月日
5戶籍縣鄉鎮里鄰路段巷弄號樓之□□□ 地址：(市) 市區(街) 郵遞區號
6連絡□□□ 地址：郵遞區號
7電話：(公)(宅)							行動電話：
8傳真：							e-mail:
9專長：							筆名:
10現職：此為□專職□兼職□義務職工作
11 最高學歷及專業訓練	學校或機構名稱		主修				學位或證書			在學或修業年度



12 重要專業經歷	服務單位	職稱		起迄期間			13重要展演或發表紀錄 / 策展相關紀錄
							年度	展演或發表紀錄




14重要作品：（如為出版品，請註名書名及出版單位）							15得獎紀錄：
年度	作品名稱						年度	獎項名稱及名次

實施計畫表（本表請務必擇要填入，如不敷使用，請另以A4紙張補充說明）

1.計畫開始時間

（西元年/月/日）

計畫結束時間

(西元年/月/日）

預計展覽地點：

所屬國別/區域（縣市）：

國、內外主辦(合辦)、策劃承辦單位、協辦單位：

英文名稱：

中文名稱：

單位介紹：

2.檢具本申請案之策展論述內容至少3000字：

3.計畫內容摘要（詳細內容可於所附之企畫書陳述）

4.計畫實施進度表及計畫人員職掌分工狀況：

展品清冊表（本表請擇要填入，如不敷使用，請自行加頁）

編號	作者	作品名稱	製作年份	尺寸	材質	裝裱或展出方式	是否為第一次公開展出

共展出件，第一次公開展出作品共件。(製作中新作需檢附創作草圖)

預估保險價值新台幣元，預估市價總值新台幣元

參展藝術家個人資料表（如不敷使用請自行加頁）

1姓名	(中文)				2 □男 □女	3生日：			4身分證字號：
	(英文)					民國年月日
5戶籍縣鄉鎮里鄰路段巷弄號樓之□□□ 地址：(市) 市區(街) 郵遞區號
6連絡□□□ 地址：郵遞區號
7電話：(公)(宅)							行動電話：
8傳真：							e-mail:
9專長：							筆名:
10現職：此為□專職□兼職□義務職工作
11 最高學歷及專業訓練	學校或機構名稱		主修				學位或證書			在學或修業年度



12 重要專業經歷	服務單位	職稱		起迄期間			13重要展演或發表紀錄
							年度	展演或發表紀錄




14重要作品：（如為出版品，請註名書名及出版單位）							15得獎紀錄：
年度	作品名稱						年度	獎項名稱及名次

計畫預算總表

項目	金額	百分比	說明
一、收入
政府補助
企業贊助
個人捐款
基金孳息
門票預估收入
作品銷售預估收入
版稅收入
活動紀念品收入
自備款
其他收入
申請本基金會補助
收入金額合計		100%
二、支出
人事費
事務費
業務費
維護費
旅運費
材料費
設備費
其他
支出金額合計		100%
收支損益情形

計畫支出預算明細表

1.請參考下頁之填寫舉例及說明

2.如本表不敷使用，請自行影印

預算項目	預算細目	金額	預算說明


























合計

預算項目說明

填寫預算表時，請參考以下各類預算項目分別填寫，並視實際支出內容，參考選用屬於各項目之適當預算細目。

一、人事費為薪資或酬勞性費用，例如：

企劃費、演出費（請分列各相關演出人員，如演員、舞者等）、排練費、規劃費、設計費（請詳述設計項目，如燈光設計或佈景設計等）、工作費（請分列各相關人員，如導演、技術人員等）、研究費、稿費、鐘點費、出席費、演講費、審查費、翻譯費、編輯費、保全人員費、生活補助費、日計生活費、顧問費……等。

二、事務費為處理一般事務所發生的費用，例如：

場租、房租、水電費、保險費、稅金……等。

三、業務費為實施特定工作計畫所發生的費用，例如：

郵電費、印刷費(請分列細目)、廣告宣傳費、設備租借費（請分列各相關設備，如佈景、服裝、道具、音樂、燈光、音響、電腦網路等）、攝錄影費、裝裱費、版權費、茶點費、資料費、展場裝置費、展品租借費、紀念品製作費……等。

四、維護費為器材或設備之修繕或養護費用，例如：

維護施工費、文物維修費、環境維護費、樂器維護費、道具維護費……等。

五、旅運費為因計畫公出之車資及旅費或公物搬運費，例如：

機票費、證照費、機場稅、車資、運費（含海、空、陸運）、餐費、住宿費……等。

六、材料費為計畫所需之材料或物料配件，例如：

創作材料、攝影材料、展演裝置材料、電腦磁片、錄影音帶、包裝材料、建築材料、幻燈片底片……等。

七、設備費為購買資本性財產所發生的費用，例如：

佈景、服裝、道具、音樂、燈光……等。

八、其他

計畫支出預算明細表（填寫舉例）

樣本預算項目	預算細目	金額	預算說明
一、人事費
	企劃費	00,000
	演出費	00,000	演員人數×單場酬勞×場次
	設計費	00,000	燈光設計1人×酬勞
	工作費	00,000	導演1人×酬勞
	工作費	00,000	技術人員人數×單日酬勞×天數
	小計	00,000
二、事務費
	保險費	000	人數×天數×單日保險費（人員保險）投保金額= 萬
	小計	000

	總計	00,000

附件說明一覽表　

 請ˇ選所備附件並說明內容

□電子圖檔／照片____張(檢附至多20張圖檔，光碟檔案上編號與圖說須與本表相同)

請說明圖檔名及影像內容並請依作品年代依序排列團體申請者應於作品名稱欄中加註作者姓名。

電子圖檔請繳交JPG格式，大小為1M 之圖檔

編號	作者/作品名稱	尺寸	材質	作品年代	編號	作者/作品名稱	尺寸	材質	作品年代
１					11
2					12
3					13
4					14
5					15
6					16
7					17
8					18
9					19
10					20

□平面出版品／畫冊份

編號	作者	書名	出版單位	出版時間
１
2
3

□VCD ___ 片，DVD ___ 片(請自行節選影片優先播放部份，且將影片直接轉至播放點。)

作品順序

作品名稱

發表年份

發表地點

內　容　簡　介

長度

(分'秒")

申請者於作品中所擔任之工作

□策展人已發表之論述作品(必備，請檢附至少三篇)

編號	作者	篇名	年代	發表地點

□其他（團體立案證書影本、展覽場地同意書、展覽場地平面圖等相關以利甚查之附件資料）

編號	附件項目	說明文字
1
2
3

本專案申請應附申請書及企劃書一式二份（應包括下列內容）：

申請書（一式兩份）：

申請總表
策展人資料
團體資料
實施計畫表
展品清冊表
參展藝術家個人資料表
計畫預算總表
計畫支出預算明細表
附件說明一覽表

企劃書（一式兩份）：

策展論述（至少3000字，策展研究之主題內涵、觀照範疇、及藝術取樣之呼應度）
策展團隊資料（包括策展人與執行團隊資歷）
參展者名單（須包含台灣藝術家）與創作計畫
展覽場地使用計畫（包含場地規劃、國內外使用場地介紹等）
計畫執行進度
展覽出版計畫（中、外文）
展覽相關推廣方案
詳細經費預算
相關募款計畫
合作單位（主、協辦與贊助單位）
展覽檔期與國外展出地點（需備有展覽場地同意使用文件為優先考量，及對方負擔條件）
與申請計畫相關之作品光碟。（圖檔至多20張）
團體立案證明

填表說明：		蒐集、處理、利用、國際傳輸個人資料告知事項：
1. 申請文件包括：身分證正反面影本（個人申請者必備，黏貼於填表說明）申請表格（計畫內容及必備附件請詳閱本專案補助辦法第八點） 2. 請寄送上述申請表格一式二份，並於正本申請總表簽章。 3. 所有申請表格均需以A4規格繳交，並於左上角以迴紋針裝訂。請勿另加封面或特殊裝訂。 4.請於申請表適當項目填上資料，任何漏報資料，將負面影響審核結果，資料填寫經查明與事實不符者，本基金會得撤銷其資格。 5.所有申請資料請自行影印留底，本基金會恕不退件。		本基金會為辦理補助業務之需求，得蒐集、處理、利用、國際傳輸您的個人相關資料，處理原則以尊重您的權益為基礎，且依據個人資料保護法規定告知以下事項：資料蒐集、處理、利用、國際傳輸特定目的如下：補助業務審查與結案、資料統計、研究分析、成果推廣、成果數位化、獎補助資訊分享、國際交流事務。二、個人資料蒐集、處理、利用、國際傳輸之對象、地區及方式 (一)對象本基金會、主管機關及其所(附)屬單位、受本基金會委託處理事務之委外機構、依法有調查權之機關或其他政府機構及其他未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者。 (二)地區前揭利用之國內外所在地及合作單位。 (三)方式符合個人資料法相關法令以電腦或其他利用方式之蒐集、處理、國際傳輸與利用(例如使用電子文件、紙本或其他合於當時科學技術之適當方式等)。您本人之個人資料得依個人資料保護法得請求停止蒐集、處理、利用及請求刪除，惟本基金會依法得不依您的請求為之。四、您得自由選擇是否提供上開個人資料，惟若您拒絕提供相關個人資料，本基金會有權依業務需求判斷決定是否同意處理您的申請或與本基金會往來之補助業務。五、如您與本基金會簽訂之契約或文件所定與個人資料之蒐集、處理、利用及國際傳輸有關條款與本告知事項有歧異者，以本告知事項為準。

身分證黏貼處正面	身分證黏貼處反面