第19屆李仲生基金會視覺藝術獎申請表

中文姓名

性別

國籍

英文姓名

民國出生

年月日

學歷

Email

連絡

電話

住址

簡歷

個人論述或

推薦人意見

編號

作品名稱

cm/min

媒材

年代

編號

作品名稱

cm/min

媒材

年代

1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

新媒體作品網址

推薦人簽名/電子簽章

申請人簽名/電子簽章

備註

1. 各欄原格如不敷填寫，請自行複製往下續寫。

2. 收件辦法：2025年10月1日開放報名（實體及線上請擇一方式投件）

1. 線上報名：請填寫GOOGLE表單https://forms.gle/Jc2XZyyTQqQG8x829，2025年10月31日下午5:00截止。

2. 實體報名：2025年10月31日(郵戳為憑)，請將投件資料儲存至「USB隨身碟」寄送。

其他有關作品資料，諸如照片、畫冊、印刷物…等可自由參送。

※寄送地址：701台南市東區大學路1號 光復校區 成大藝術中心【報名第19屆李仲生藝術獎項】