附件1 第一階段送件資料
臺南市年度學校資賦優異學生縮短修業年限申請暨學習輔導計畫表
壹、基本資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
姓名 | 班級 | 年班 | 生日 | 年月日 | 照片一張 | ||||||||||||||||||||||||||
性別 | □男□女 | 家長姓名 | 電話 | ||||||||||||||||||||||||||||
戶籍地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||
聯絡地址 | □同上 | ||||||||||||||||||||||||||||||
申請學生簽章 | 家長同意 簽章 | ||||||||||||||||||||||||||||||
申請縮短修業年限方式 |
| 申請縮短修業年限科目（學習領域） | |||||||||||||||||||||||||||||
申請縮短修業年限年級 | |||||||||||||||||||||||||||||||
貳、推薦資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
一、心理測驗資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
測驗名稱 | 測驗結果 | 實施日期 | 甄別通過標準 | 承辦單位簽章 | |||||||||||||||||||||||||||
原始分數 | 標準分數或百分等級 | ||||||||||||||||||||||||||||||
二、學科成績紀錄 | |||||||||||||||||||||||||||||||
科目（學習領域） | （）年級 | （）年級 上學期 | 名次/ 全年級人數 | 甄別通過標準 | 承辦單位簽章 | ||||||||||||||||||||||||||
三、學科成就測驗紀錄 | |||||||||||||||||||||||||||||||
科目 | 評量工具名稱 | 參照年級 | 原始分數 | 標準分數 | 標準分數之平均數 | 實施日期 | 甄別通過標準 | 承辦單位簽章 | |||||||||||||||||||||||
四 第一階段送件資料 | （含特殊學習表現與學習反應行為、學科(學習領域)或學藝競賽成績、同儕團體互動情形、教師觀察評語及建議等具體事項） 填寫人：日期： | ||||||||||||||||||||||||||||||
五、 家長 觀察 紀錄 | （含家居生活情形、自主學習狀況、親子互動情形、家長管教態度等具體事項） 填寫人：日期： | ||||||||||||||||||||||||||||||
六、 社會 適應 評量 | （含與同儕團體互動情形、適應新情境之能力、壓力調適能力、自我管理能力等具體事項） 填寫人：日期： | ||||||||||||||||||||||||||||||
七、 特殊 表現 紀錄 | （含參加國際性或全國性有關競賽或展覽活動、學術研究機構長期輔導或獨立研究成果之表現等具體事項，請檢附具體證明資料。） 填寫人：日期： | ||||||||||||||||||||||||||||||
參、鑑定結果 | |||||||||||||||||||||||||||||||
審核單位 | 是否通過 | 審核意見 | |||||||||||||||||||||||||||||
學校甄別小組 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||||
臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||||
肆 第一階段送件資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
一、長期教育目標 | |||||||||||||||||||||||||||||||
二、學習科目、上課地點（班級）、授課教師 | |||||||||||||||||||||||||||||||
學習科目 | 上課地點（學校、年級、班級） | 授課教師 | |||||||||||||||||||||||||||||
三、課程調整說明 填寫人： 日期： | |||||||||||||||||||||||||||||||
四、家庭支持狀況 | |||||||||||||||||||||||||||||||
1、家居生活情形 | |||||||||||||||||||||||||||||||
2、自主學習狀況 | |||||||||||||||||||||||||||||||
3、親子互動情形 | |||||||||||||||||||||||||||||||
4、家長管教態度 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5、家長可提供學生學習之資源 | |||||||||||||||||||||||||||||||
五、自學或至校外學習之安全維護或交通往返安排 填寫人： 日期： | |||||||||||||||||||||||||||||||
六、加速或充實學習所需之授課鐘點費支付情形 填寫人： 日期： | |||||||||||||||||||||||||||||||
家長導師承辦人員承辦處室校長
簽章簽章簽章主任簽章簽章
伍 第二階段送件資料 | |||
一、長期教育目標 | |||
二、學習科目、上課地點（班級）、授課教師 | |||
學習科目 | 上課地點（學校、年級、班級） | 授課教師 | |
三、課程調整說明 填寫人： 日期： | |||
四、家庭支持狀況 | |||
1、家居生活情形 | |||
2、自主學習狀況 | |||
3、親子互動情形 | |||
4、家長管教態度 | |||
5、家長可提供學生學習之資源 | |||
五、自學或至校外學習之安全維護或交通往返安排 填寫人： 日期： | |||
六、加速或充實學習所需之授課鐘點費支付情形 填寫人： 日期： | |||
註：請於通過鑑定後，函送第伍項和第陸項資料至教育局進行審核。
陸 第二階段送件資料 | ||||
科目： 教學者簽名：填寫日期： | ||||
一、彈性課表 | ||||
二、短期教育計畫 | ||||
短期目標 | 教學方法 | 評量方式 | 評量結果 | 評量日期 |
家長導師承辦人員承辦處室校長
簽章簽章簽章主任簽章簽章
註：請於通過鑑定後，函送第伍項和第陸項資料至教育局進行審核。
柒 第三階段送件資料 | |
科目： 教學者簽名：填寫日期： | |
一、特殊學習表現與反應行為 | |
二、課堂學習表現 | |
三、社會適應情形 （包含學生與同儕互動情形、壓力調適、自我管理等行為表現） | |
四、總評及建議 （包含學生縮短修業學習之整體適應評量及對於學生應否繼續縮短修業學習之建議） | 1.縮短修業學習後之整體適應評量 |
2. 是否適合繼續縮短修業學習之評估建議 | |
註：請於通過鑑定後，實施教學時填寫，俾利後續追蹤輔導。
第三階段送件資料
捌、追蹤與輔導 | |||||||||||
一、學業成績資料與特殊表現紀錄 | |||||||||||
年級上學期 | 各科學期成績 | 科目 | |||||||||
成績 | |||||||||||
班級平均 | |||||||||||
特殊表現紀錄 | |||||||||||
年級下學期 | 各科學期成績 | 科目 | |||||||||
成績 | |||||||||||
班級平均 | |||||||||||
特殊表現紀錄 | |||||||||||
二、輔導紀錄 | |||||||||||
輔導日期 | 輔導內容 | 參與人員(含職稱) | |||||||||
家長導師承辦人員承辦處室校長
簽章簽章簽章主任簽章簽章
註：請於通過鑑定後，實施教學時填寫，俾利後續追蹤輔導。
附件2
臺南市高級中等以下學校資賦優異學生縮短修業年限申請暨學習輔導計畫表
填表注意事項
1.臺南市資賦優異學生縮短修業年限申請暨學習輔導計畫表(附件1)各項資料請依實填寫。
2.申請流程及審核標準依臺南縣高級中等以下學校資賦優異學生縮短修業年限實施要點及實施方式辦理。
3.心理測驗資料請填寫測驗名稱、測驗結果、實施日期、甄別通過標準等。皆必須清楚填寫。測驗結果請註明原始分數及衍生分數（標明係採百分等級或標準分數）。
4.學科成績紀錄請填寫科目、全學年或全學期平均成績、全年級名次、甄別通過標準等。申請全部學科跳級者請填寫全學年或全學期智育總成績（「智育總成績」係指「一般學科加權平均數」）。全年級名次為：學生名次/全年級人數，例如：國二全學年學生數為400人，該生排名第二，則填寫2/400。
5.學科成就測驗紀錄請填寫測驗科目、評量工具名稱、參照年級、原始分數、標準分數、標準分數之平均數、實施日期、甄別通過標準等。（標準分數Z分數：標準差15、平均數100）。
6.學科成就測驗得以申請縮短修業年限年級最近一次定期考查成績為依據，測驗科目視申請方式訂定之。如使用自編測驗，則請填寫測驗科目、評量工具名稱、參照年級、原始分數、實施日期及各校校內甄別小組自訂之通過標準等。學業成就測驗標準分數之換算請參考附件3。
7.教師觀察紀錄、家長觀察紀錄、社會適應評量及特殊表現紀錄，由推薦教師或家長依學生實際情況填寫後簽章。
8.初步學習輔導構想，由家長會同導師、學科任課教師或承辦人員填寫若通過甄別後長期教育目標、欲安置的學校、年級、學習科目、班級或授課教師、課程調整、家庭支持狀況、自學或至校外學習之安全維護或交通往返安排、加速或充實學習所需之授課鐘點費支付情形等。
9.鑑定結果，由各校甄別小組及臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會填寫審查意見及結果。
10.初步學習輔導構想由承辦人填寫，教學計畫及觀察評量由各科教學者填寫。
11.第一階段：申請縮短修業年限函送教育局資料為第壹至肆項；第二階段：通過鑑定後，請函送第伍、陸項資料教育局特教科進行審核；第三階段：通過鑑定後，實施教學時請填寫第柒、捌項資料，以便進行追蹤輔導。
12.本表可至本市教育網路中心網站(http://www.tn.edu.tw)第 號公告下載，各校可依需求彈性調整篇幅或內容。
13.各校若欲提出申請者其他相關推薦資料者，可增列附件於表後。
學業成就測驗標準分數之換算參考範例
【 附件3
步驟 | 計算範例 | 參考書目頁次及公式 |
一、先求國中二年級全體學生之平均數 | 國中二年級全體之平均數 ＝ ＝80 | （p.35-36）
|
二、再求國中二年級全體學生之標準差 | 國中二年級全體之標準差 ＝ ＝4 | （p.57-58） SD＝ ＝ |
三、求小南的z分數 | 小南的z分數 ＝ ＝1.25 | （p.110） z＝ |
四、求小南的標準分數 （標準分數之平均數100，標準差15） | 小南的標準分數 ＝（15×1.25）+100 ＝118.75 | （p.114） Z＝az＋b ＝a（ |
【參考書目】林清山（民81）：心理與教育統計學。臺北市：臺灣東華。
第