收件序號：
桃園市龜山區樂善國民小學114學年度學生缺額遞補申請表【暑假】
一、基本資料
學生姓名 | 生日 | 身分證字號 | |||
原就讀學校 | ＿＿＿＿＿＿＿縣（市）＿＿＿＿＿ ＿國小 ＿＿＿年＿＿＿班 | ||||
戶籍地址 | 學生設籍日期 | 年月日 | |||
家長或監護人姓名 | 家長或監護人關係 | ||||
*須與申請轉入學生居住於同戶籍 □父或母 □法定監護人 □直系尊親屬─祖父母、外祖父母(本項須附證明文件) | 家長或監護人電話 | ||||
身份別 | □列冊低收入戶學生 □父母或監護人其中一方有中度以上身心障礙 □學生本人持有重大傷病卡者 □父母雙亡者 □學生之兄姐在本校就讀者( )年( )班姓名( ) □經鑑輔會分發身心障礙學生 □社會局安置個案學生 □學校現職教職員工子女 【以上身分者請檢附相關證明】 □一般生（無需繳交證明文件） | ||||
備註 | 1.□同意 □不同意 學校視需要進行三個月內不定期家訪。 2.若經公告錄取後，需於 114年 8月 27日（三）17：00 前完成轉入手續，超過時間者，視同放棄錄取資格，由學校逕行辦理後續作業。 3.若未錄取，請協助轉介學校：(請填寫轉介自願序) □大埔國小 □大崗國小(一至四年級) □長庚國小(僅一、二年級) □文欣國小(僅一、三、五、六年級) 立切結人：______________________ （簽章）日期：_____________ | ||||
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二、審核文件【以下欄位由學校填寫，驗正本、收影本】
繳交證件 | 1.含詳細記事之全戶戶口名簿 | □符合 □不符合 |
2.居住事實證明文件 | □符合 □不符合 | |
3.其他（身份別之有效合格證明文件） | □符合 □不符合 | |
收件人簽章/日期 | ||
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收件＿＿＿號存根聯
繳交證件 | □1.戶口名簿 □2.居住事實證明 □3.其他（ ） |
收件人簽章/日期 |
8/27(三)公告結果