新竹縣教師職業工會
【代辦會員勞健保加保申請表】114.01.01生效
一、加保資料：
加保日期 | 年 月 日 | 勞保薪資 | $28,590 | 健保薪資 | $28,590 |
身 份 | 姓名 | 出生 年月日 | 身份證字號 | 與會員本人關係 | 聯絡電話 |
會員本人 | |||||
眷1姓名 | |||||
眷2姓名 | |||||
眷3姓名 | |||||
眷4姓名(免費) |
二、繳交3個月勞、健保費（※以下由本會填寫）
投保薪資 | 每月保費 | (A)勞保季繳 ※不足月： $66.47/天*投保天數 | (B)健保季繳 $887*3個月 | (C)健保眷屬 $887*3個月*人數 | 總費用 (A)+(B)+(C)+(D) |
勞保：$28,590 健保：$28,590 | 勞保：$1,994 健保：$887 | $66.47╳天 $1,994╳月= | $887╳月 = | $887╳月╳人= | A B C D 合計： |
(D)入會費: 1200元 經常會費(1800元/年=>150元/月): 150* 月= 行政處理費(50元/月)：50*月= | |||||
三、繳費方式：
(1) 親至本會繳交。
(2) 使用匯款方式繳交：
匯款帳號：
台灣企銀 (050)竹北分行帳號：321-12-233279戶名：新竹縣教師職業工會
戶名：新竹縣教師職業工會 許峻獻
匯款完成後請致電03-5587527或收機0982-939-543與本會秘書確認
四、請將勞健保加保申請表E-mail：hcctu01@gmail.com
（註明會員勞健保加保）