附件一
台灣聽力語言學會
優良聽力和語言治療實習臨床教師候選人推薦表
被推薦人姓名 | 性別 | □男 □女 | |
身分證字號 | 聯絡電話 | (公司) (手機) | |
出生日期 | |||
通訊地址 | |||
服務單位 | |||
職稱 | |||
具體優良事蹟(擔任計畫主持人、研究發表…等) | |||
推薦獎項 (擇一) | □ 新進優良臨床教師 □ 優良臨床教師 □ 資深優良臨床教師 | ||
請附上佐證資料 (如有不實將撤銷獲獎資格) | □ 1.國內語言治療與聽力相關系所實習臨床教師歷年佐證資料(如，聘書、 感謝狀)。 □ 2.聽力師和/或語言治療師證書。 □ 3.衛福部醫事人員(語言治療師/聽力師)繼續教育積分證明。 □ 4.其他申請有利證明(具體優良事蹟，如，擔任計畫主持人、研究發表… 等)。 | ||
推薦單位(執業單位)全銜：(推薦單位請加蓋印信)
聯絡人：
聯絡電話：
被推薦者簽名：
日期： 年 月 日