高雄醫學大學實習指導教師推薦表

高雄醫學大學實習指導教師推薦表（ 學年度）

教師姓名

性 別

民國出生年月日

通訊處

中文

英文

□男

□女

身分證(居留證號碼)或護照號碼

國 籍

□ 中華民國 □ 其他_________

通訊電話：

聘任狀態

□新聘 □續聘

E-mail：

推薦單位

學院

系（所）

學

歷

學校名稱

院系科

學位

修業起迄民國年月

畢業年月

授予學位年月

年 月至 年 月

年 月

年 月

年 月至 年 月

年 月

年 月

現

任職

務

服務機關

職稱

任職起迄民國年月

備 註

（例100.10-迄今）

近

七

年經歷

服務機關

職稱

任職起迄民國年月

備 註

（例95.10-100.08）

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推薦

意見

1.領域專長

2.臨床教學時間及內容規劃

法規依據

(請選擇)

高雄醫學大學實習指導教師設置辦法第二條實習指導教師之聘任，除領有專業證照或具相關領域專長者外，應具備下列條件之一：
□一、大學學歷，且有三年以上之相關經驗。 □二、碩士以上學歷，且有二年以上相關經驗。

審查紀錄

經 年 月 日 學年度第 次本系(所、組)學生實習委員會審查通過。

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系(所、中心)承辦人

系(所、中心)主管

學院院長