教學社區藥局暨實習指導藥師推薦表
被 推 薦 藥 師 概 況 | 姓 名 | 性別 | 年齡 | 序號 | |||||||||
執業藥局 名 稱 | 藥局型態 | ||||||||||||
地 址 | |||||||||||||
相 關 經 歷 | □是否曾擔任各藥學系社區藥局實習課程之指導藥師，共 年度 | ||||||||||||
是否曾完成社區藥局藥事教學指導藥師培訓課程 請勾選 □有 □無 | |||||||||||||
□於健保特約藥局執業，相關執業年資 年 個月 | |||||||||||||
個人 通訊處 | □同藥局地址 | ||||||||||||
電 話 | 手 機 | ||||||||||||
Line ID | |||||||||||||
可提供實習狀況 | 貴單位可提供實習總_______名額 總名額:為實習一個月與兩個月可提供名額總額。 若藥局可提供一個月或兩個月皆可，且名額為2名，請於總名額填寫2名，以下實習一個月/實習兩個月皆填寫2名。 | ||||||||||||
請勾選 | 實習名額 | 實習一個月 | ___人；□7月 □8月 □皆可 | ||||||||||
實習兩個月 | ___人 | ||||||||||||
是否指定推薦學生為優先實習學生 | □是 | 學生姓名 (可為多位 ，但不超過總名額數) | 實習月份 | ||||||||||
□否 | |||||||||||||
□可□否 | 貴單位可否提供交通安排 | ||||||||||||
□可□否 | 貴單位可否提供午餐 | ||||||||||||
□可□否 | 貴單位可否提供住宿 | ||||||||||||
□可□否 | 貴單位對實習生是否須事先自行甄選 | ||||||||||||
□可□否 | 願意與校方簽訂建教合作或產學合作 | ||||||||||||
其他 | (可簡述藥局概況或相關藥局實習要求) | ||||||||||||
藥師 | 連絡電話: E-mail: | ||||||||||||
推薦 教師 | 陳崇鈺 | ||||||||||||
連絡電話: 0933628075 | jk2975525@kmu.edu.tw | ||||||||||||
評 選 意 見 | 以下由本校實習委員會作業，請勿填寫。 | ||||||||||||
| |||||||||||||
備註:推薦表填寫完畢後，請推薦學生送回系所進行資格審定。