102年牙科照護評鑑試評基準-自評表專用
102年牙科照護評鑑試評基準
自評表
醫療機構代碼： | (十碼) | ||||||||||
醫院名稱： | (全銜) | ||||||||||
負責人： | (請簽名/章) | 職稱： | |||||||||
聯絡人： | (請簽名/章) | 職稱： | |||||||||
聯絡電話： | |||||||||||
自評日期： | 102 | 年 | 月 | 日 | |||||||
填表說明
本試評基準內容共計6條。
依據試評條文及評量項目之內容，以「A、B、C、D、E」等級作評量：
A：一般水準以上，且表現卓著
B：一般水準以上
C：一般水準
D：一般水準以下
E：不適當
醫院實際業務執行狀況已符合「免評」條件者，則可選擇免評該條文（Not Applicable，簡稱NA）。
評量原則為達B（一般水準以上）者，須先符合C（一般水準）之要求，達A（一般水準以上，且表現卓著）者，須先符合B之要求。
填表注意事項：
封面：包含醫院基本資料，包含醫療機構代碼、醫院名稱、負責人、連絡人、聯絡電話、自評日期等。
「自評等級」欄位：依據試評條文及評量項目進行自評，逐條勾選達成度「A、B、C、D、E」；若為免評，則勾選NA。
「執行狀況說明」欄位：
可針對該受評條文之執行現況進行簡單描述，內容呈現方式不拘（文字、表格、圖片等均可）。
自評為「A、B、C」者務必填寫執行狀況，而自評為NA者則不需填寫。
自評表內容請以word格式製作，採12號字體繕打，行距為單行間距，每項條文之說明頁以1張2面為限。
於填寫完成後，請以雙面列印方式（A4紙張規格）及裝訂即可；繳交方式、期限及份數等相關規定，請詳參協辦單位公布「102年醫院評鑑新增基準試評申請說明」。
條號 | 1 |
試評條文 | 適當之牙科人力配置，且設有牙科專科或各專業學會認定之診療科 |
備註 | [註]符合下列全部條件者，可自選本條免評： (1)未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 (2)未提供牙科相關服務。 (3)申請「地區醫院評鑑」者。 |
自評等級 | ○A ○B ○C ○D ○E ○NA |
執行狀況說明： | |
條號 | 2 |
試評條文 | 牙科應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理 |
備註 | [註]符合下列全部條件者，可自選本條免評： (1)未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 (2)未提供牙科相關服務。 (3)申請「地區醫院評鑑」者。 |
自評等級 | ○A ○B ○C ○D ○E ○NA |
執行狀況說明： | |
條號 | 3 |
試評條文 | 具備符合標準之牙科照護作業程序，並確實執行 |
備註 | [註]符合下列全部條件者，可自選本條免評： (1)未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 (2)未提供牙科相關服務。 (3)申請「地區醫院評鑑」者。 |
自評等級 | ○A ○B ○C ○D ○E ○NA |
執行狀況說明： | |
條號 | 4 |
試評條文 | 牙科部門具有完備的病人安全措施 |
備註 | [註]符合下列全部條件者，可自選本條免評： (1)未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 (2)未提供牙科相關服務。 (3)申請「地區醫院評鑑」者。 |
自評等級 | ○A ○B ○C ○D ○E ○NA |
執行狀況說明： | |
條號 | 5 |
試評條文 | 牙科部門具有完備的感染管制措施 |
備註 | [註]符合下列全部條件者，可自選本條免評： (1)未設置牙科、口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 (2)未提供牙科相關服務。 (3)申請「地區醫院評鑑」者。 |
自評等級 | ○A ○B ○C ○D ○E ○NA |
執行狀況說明： | |
條號 | 6 |
試評條文 | 設置身心障礙者牙科門診，並提供適切之服務 |
備註 | [註]符合下列全部條件者，可自選本條免評： (1)非轄屬縣市衛生局指定「開設身心障礙者牙科特別門診醫院」。 (2)申請「地區醫院評鑑」或「區域醫院評鑑」者。 |
自評等級 | ○A ○B ○C ○D ○E ○NA |
執行狀況說明： | |
第