附表三
公共工程營建剩餘資源處理抽查紀錄表（工程主辦機關填列）
工程主辦機關 | |||||||||||
工程名稱 | |||||||||||
工程地點 | |||||||||||
承攬廠商 | |||||||||||
監造單位 | |||||||||||
營建剩餘資源運送業者 | |||||||||||
營建剩餘資源產出或需求數量（立方公尺） | 營建剩餘資源分類 | ||||||||||
營建剩餘資源運送期間 | 至 | 數量 | M3 | ||||||||
抽查時間 | |||||||||||
抽查當日工地現場是否正進行施工或開挖（回填）？ | |||||||||||
抽查項目 | 是 | 否 | 說明 | ||||||||
1、營建剩餘資源處理計畫是否核准？ | |||||||||||
2、工地是否有製作基本資料表？ | |||||||||||
3、監造單位是否配合承包廠商進行抽查作業？ | |||||||||||
缺失、待改善或待釐清事項 | |||||||||||
機關抽查小組 | |||||||||||
填表人員（簽章） | 機關抽查人員（簽章） | ||||||||||