南部科學園區建築物竣工查驗紀錄表

查驗別

□初勘　□複勘

建造(雜項)執照號碼

層棟戶數

地上　層／地下　層　　棟　　幢

門牌號碼

起造人

監造人

承造人

專任工程人員

工地主任

(工地負責人)

查驗項目及結果

無此項目

一、建築物主要構造

主要樑柱、承重牆壁、樓地板及屋頂。

抽查項目：

□符合　□不符

□

二、建築物主要設備

（一）建築物昇降及機械停車設備是否按核准圖施作完成。

相關文號或主管機關查驗結果：

（附檢查機構竣工檢查結果函文副本影本）

□

（二）建築物污水處理設備是否按核准圖施作完成。

相關文號或主管機關查驗結果：

（附本局環安組污水連接使用許可函文影本）

□

（三）建築物避雷設備是否按核准圖施作完成。

相關文號或主管機關查驗結果：

（附電機技師竣工檢查合格證明文件）

□

三、建築物室內隔間

抽查項目：

□符合　□不符

□

四、其他

（一）搭蓋之圍籬、鷹架、工棚及須拆除之舊有建築物是否拆除完竣。

□是　□否

□

（二）建築物立面開口是否按核准圖施作完成。

抽查紀錄：

□是　□否

□

（三）門窗框是否按裝完成。

抽查紀錄：

□是　□否

□

（四）女兒牆高度、窗臺高度、欄杆扶手（高度、鏤空間距、水平橫條）是否按核准圖施作完成。

抽查項目：

□是　□否

□

（五）防火門窗是否按核准圖施作完成。

抽查紀錄：

□是　□否

□

（六）基地內通路、私設通路路面及基地內排水設施是否按核准圖施作完成。

抽查紀錄：

□是　□否

□

（七）建築物運用內政部認可之建築新技術新工法新設備及新材料者之相關證明文件及其施工紀錄、照片。

□是　□否

□

備註：各項未驗或隱蔽部分，由本案各相關建築行為人依相關法令負其責任。

查驗缺失項目：

監造人

承造人

（簽章）

專任工程人員

（簽章）

工地主任（工地負責人）

（簽章）

初勘

綜合意見

□初勘合格：現場竣工情形與申請人所提供之竣工圖說、竣工照片相符。

□部分待改善：得檢附改善後照片或相關佐證文件向原查驗人申請查驗。

　　　　　　　查驗結果：□合格　□不合格

　　　　　　　查驗人簽名：　　　　　　　　　日期：　年　月　日

□初勘不合格：上列查驗缺失項目請於完成改善後，檢附改善後照片再行向主管建築機關申請安排複勘。

查驗人簽名：

初勘日期：

　　年　　月　　日

複　勘　結　果

複勘

綜合意見

□複勘合格：已完成改善。

□部分待改善：得檢附改善後照片或相關佐證文件向原查驗人申請查驗。

　　　　　　　查驗結果：□合格　□不合格

　　　　　　　查驗人簽名：　　　　　　　　　日期：　年　月　日

□複勘不合格：查驗缺失項目第　　　點仍未完成改善，請於完成改善後，檢附改善後照片再行向主管建築機關申請安排再次複勘。

查驗人簽名：

複勘日期：

　　年　　月　　日