國家科學及技術委員會南部科學園區管理局
建造(雜項)執照現場勘驗紀錄表
工程名稱：新建工程
建造執照：勘驗項目：□基礎(含放樣)□一樓頂版□其他主要結構
勘驗日期： 年 月 日 午 時 分
勘驗項目 | 自主檢查結果 | ||||
一、承造人專任工程人員及監造人是否到場勘驗 | □是 □否 | ||||
二、勘驗書表是否經專任工程人員及監造人簽證合格 | □是 □否 | ||||
三、放樣成果是否經專任工程人員及監造人簽證合格 | □是 □否 | ||||
四、材料規格及品質是否經專任工程人員及監造人簽證合格 | □是 □否 | ||||
五、主要構造運用內政部認可之建築新技術新工法新設備及新材料者之相關證明文件及其施工紀錄、照片 | □是 □否 | ||||
六、核准圖說有無放置於施工地點 | □是 □否 | ||||
七、本次勘驗範圍是否與勘驗位置圖相符 | □是 □否 | ||||
八、抽驗下列放樣成果圖經專任工程人員及監造人確認符合
| □是 □否 | ||||
九、抽驗下列鋼筋(骨)施工成果經專任工程人員及監造人確認符合
| □是 □否 | ||||
十、樓層開口、邊緣、樓梯處等可能發生跌落處是否設置安全防護措施 | □是 □否 | ||||
十一、施工車輛、材料堆放及工地環境是否影響交通、公共安全或公共衛生 | □是 □否 | ||||
現場勘驗結果： □第一～八項自主檢查結果尚符，隱蔽及未抽驗部分概由專任工程人員及監造人簽證負責。 □第九～十項請工地負責人及勞安人員負責改善完成，將會報本局勞安單位加強察查。 □未符合部分請於 日內改善完成，並經專任工程人員及監造人簽證合格後報局複查。 | |||||
起造人 | 監造人 | 承造人 | 建管人員 | ||
專任工程人員 | 工地負責人 | ||||
無則免 | |||||
註：第一～十項請專任工程人員及監造人填報自主檢查結果（第七、八項需註明檢查項目）。
【抽驗範圍示意圖】
平面圖 |
結構設計圖 |
備註說明：
建築工程申報勘驗時，請檢附勘驗範圍平面圖及結構設計圖，作為抽查位置之附圖。
本勘驗表未盡完善部份，勘驗人員得視現場狀況增加必要之項目。
【建造執照工程施工勘驗現場照片】
(檢查項目/位置/材料) |
(抽驗項目/位置/材料數量) |