桃園市資賦優異學生__________個別輔導計畫（IGP）
教育階段：
□國小 □國中
資優類別：
□一般智能
□創造能力
□學術性向：□數理 □英語 □自然
安置方式：
□分散式資源班
□巡迴輔導班
學年+學期 就讀學校
年級/班別
原班導師 個管教師 家長簽名
學生簽名
一、基本資料與家庭背景
（一）基本資料
學生姓名
出生日期
年 月 日
性別
□男 □女 □暫不回答
鑑定文號
學生
住家電話
住 址
法定代理人
法定代理人
聯絡電話
（O） （手機）
（二）家庭成員
（已就業者請填服務機關，就學者請填就讀學校）
稱謂
姓名
畢業科系
專長
聯絡電話
服務機關/就讀學校
（三）家庭狀況
實際照顧者
□父親 □母親 □其他__________
家庭經濟狀況
□富裕 □小康 □清寒 □其他__________
實際照顧者
管教態度
□民主式 □權威式 □放任式 □其他__________
與家人互動情形 □良好 □普通 □其他__________
（四）教育轉銜紀錄
階段
校名
班級
普通班導師
資優教育
個管教師
服務類型
（可複選）
國小
3-4 年級
□縮短修業年限
□資優資源班
□資優教育方案
□校本□區域
□巡迴輔導
□身障□資優
□身心障礙資源班
□其他 （請說明）
國小
5-6 年級
□縮短修業年限
□資優資源班
□資優教育方案
□校本□區域
□巡迴輔導
□身障□資優
□身心障礙資源班
□其他 （請說明）
國中
□縮短修業年限
□資優資源班
□資優教育方案
□校本□區域
□巡迴輔導
□身障□資優
□身心障礙資源班
□其他 （請說明）
二、鑑定評量與表現記錄
（一）鑑定資料
（依據鑑定結果通知書）
評量工具名稱
施測日期
評量結果（擇一填寫）
標準分數
百分等級
※評量工具名稱欄位:一般智能資優測驗，僅需填寫「團體/個別智力測驗」。
（二）生涯、興趣與其他測驗/量表
測驗名稱
測驗日期
評量結果
（三）興趣分析
（可複選）
科學興趣
人文與藝術興趣
其他
□ 數學
□ 生物
□ 物理
□ 化學
□ 地科
□ 天文
□ 地質
□ 資訊科技
□ 生活科技
□ 其他：___________
□
語文
□
史地
□
音樂
□
美術
□
設計
□
工藝
□
家政
□
舞蹈
□
戲劇
□
電影
□
其他：___________
□ 球類
□ 田徑
□ 游泳
□ 民俗體育
□ 國術
□ 棋藝
□ 牌藝
□ 廚藝
□ 爬山
□ 旅遊
□ 其他：___________
（四）得獎紀錄
（檢附相關學科競賽得獎資料）
日期
競賽/活動名稱
主辦單位
獎項
得獎類型 （請打✓）
個人獎
團體獎
1
2
3
4
5
6
7
8
國小階段: 三/四/五/六年級
國中階段: 七/八/九年級
各階段依年級自行複製使用表格
三、優弱勢分析
四、課程需求評估
五、教育目標與輔導重點
六、相關會議記錄
三、優弱勢能力評析
（每學年評估一次）
相關資優能力參考號碼
認知特質
情意特質
學科能力
○
1
觀察能力
○
2
記憶能力
○
3
理解能力
○
4
推理能力
○
5
分析能力
○
6
應用能力
○
7
評鑑能力
○
8
創造能力
○
9
批判能力
○
10
問題解決
○
11
後設能力
○
12
其他：
___________
○
13
專注能力
○
14
成就動機
○
15
要求完美
○
16
溝通協調
○
17
情緒控制
○
18
挫折容忍
○
19
正向思考
○
20
領導能力
○
21
合作能力
○
22
自信心
○
23
同理心
○
24
復原力
○
25
其他：
___________
○
26
數學
自然
○
27
物理
○
28
生物
○
29
化學
○
30
地科
語文
○
31
國文
○
32
英文
社會
○
33
歷史
○
34
地理
○
35
公民
○
36
資訊
○
37
生科
○
38
其他：
___________
年級 填寫日期
填寫者
(學生/家長/教師)
優勢能力(填代號)
弱勢能力(填代號)
優弱勢能力綜合評析(質性描述)
四、課程需求評估
（每學期評估一次）
五、教育目標與輔導重點
（每學期評估一次）
含學科、專題、獨立研究與特殊教育需求課程等
（一）教育需求課程
(含學習表現及評量方式)
⌾評量結果：○
1
再努力、○
2
尚可、○
3
良好、○
4
優異
⌾評量方式： ○
1
筆試、○
2
作業、○
3
口試、○
4
表演、○
5
實作、○
6
實驗、○
7
見習、 ○
8
參觀、○
9
報告、○
10
資料蒐集整理、○
11
鑑賞、○
12
晤談、○
13
實踐、○
14
自我評量、○
15
同儕互評、○
16
檔案評量、○
17
其他 (請敘
明)等方式辦理。(依據成績評量準則)
領域
學習
課程
國語文 英語文 第二外國語 數學領域
社會領域 自然科學領域 藝術領域
綜合活動領域 科技領域 健康與體育領域
特殊
需求
課程
創造能力
領導才能
獨立研究
情意發展
專長領域
□生活管理 □社會技巧
□學習策略 □職業教育
□定向行動 □點字
□溝通訓練 □功能性動作訓練
□輔助科技應用
學習領域
課程名稱
授課教師
學年/學期
目標
教育需求與
輔導建議事項
認知教學方面
內容調整（加深加廣 獨立研究 濃縮加速/縮短修業
其他 ）
歷程調整（思考訓練 研究方法訓練 學習策略訓練
科技工具運用 其他 ）
結果調整（作業調整 評量調整 成果品質 成果分享
其他 ）
環境調整（自學空間 校外學習 興趣中心 校外交流
其他 ）
情意輔導方面
輔導重點（情意技能 親子互動 同儕互動 情緒調適
壓力調適 自我認識 服務關懷 自我期待
學習動機 生涯規劃 其他 ）
輔導方式（融入學科 團體輔導 小組輔導 個別輔導
親職教育 其他 ）
技能培訓方面
培訓重點（生活技能 學習技能 時間管理 自我管理
其他 ）
培訓方式（融入學科 團體訓練 小組訓練 個別訓練
其他 ）
項次
學習表現調整
（調整部分請底線註記）
評量方式
評量結果
學生
自評
教師
評分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
※依課程數量，自行增刪頁數。
⌾評量結果：○
1
再努力、○
2
尚可、○
3
良好、○
4
優異
⌾評量方式： ○
1
筆試、○
2
作業、○
3
口試、○
4
表演、○
5
實作、○
6
實驗、○
7
見習、 ○
8
參觀、○
9
報告、○
10
資料蒐集整理、○
11
鑑賞、○
12
晤談、○
13
實踐、○
14
自我評量、○
15
同儕互評、○
16
檔案評量、○
17
其他 (請敘
明)等方式辦理。(依據成績評量準則)
項次
學習表現
（若因需求有特殊調整，再行註記）
評量方式
評量結果
學生
自評
教師
評分
1
2
3
4
5
學習領域
特需（＿＿）
課程名稱
授課教師
學年/學期
目標
教育需求與
輔導建議事項
認知教學方面
內容調整（加深加廣 獨立研究 濃縮加速/縮短修業
其他 ）
歷程調整（思考訓練 研究方法訓練 學習策略訓練
科技工具運用 其他 ）
結果調整（作業調整 評量調整 成果品質 成果分享
其他 ）
環境調整（自學空間 校外學習 興趣中心 校外交流
其他 ）
情意輔導方面
輔導重點（情意技能 親子互動 同儕互動 情緒調適
壓力調適 自我認識 服務關懷 自我期待
學習動機 生涯規劃 其他 ）
輔導方式（融入學科 團體輔導 小組輔導 個別輔導
親職教育 其他 ）
技能培訓方面
培訓重點（生活技能 學習技能 時間管理 自我管理
其他 ）
培訓方式（融入學科 團體訓練 小組訓練 個別訓練
其他 ）
6
7
※依課程數量，自行增刪頁數。
（二） 課表
(請標註抽離及外加課程之課程名稱)
六、相關會議紀錄
※可用各校會議紀錄格式，但應包含會議日期、地點、與會人員、討論事項、家長/學
生回饋意見、決議或修正後之課程內容簡述、各相關處室核章處，並應附上簽到表。
______學年度______學期 IGP 期初/末會議
會議日期: __________________ 時間: __________________
地點:__________________
記錄者: __________________
與會人員:
(簽到表)
資優班導師
家長
資優班教師
學生
普通班導師
行政代表
會議紀錄：（
應含討論事項、家長/學生回饋意見、決議或修正課程內容）
核章處
個管教師
特教組長
輔導主任
校長
七、重新安置紀錄
日期
評估需求說明
評估結果概要敘述
記錄人員
八、晤談或輔導紀錄
日期
參與人員
事件
內容概要敘述
處遇方式
記錄人員
□本人
□母親
□父親
□其他
________
□ 轉介二級
□ 協同導師
□ 定期晤談
□ 持續觀察
□ 其他 _______
□本人
□母親
□父親
□其他
________
□ 轉介二級
□ 協同導師
□ 定期晤談
□ 持續觀察
□ 其他 _______
□本人
□母親
□父親
□其他
________
□ 轉介二級
□ 協同導師
□ 定期晤談
□ 持續觀察
□ 其他 _______
□本人
□母親
□父親
□其他
________
□ 轉介二級
□ 協同導師
□ 定期晤談
□ 持續觀察
□ 其他 _______
□本人
□母親
□父親
□其他
________
□ 轉介二級
□ 協同導師
□ 定期晤談
□ 持續觀察
□ 其他 _______
※自行增刪表格。
附件：如學習紀錄表、得獎資料、測驗紀錄等