新 中華民國年月日
帳號 | 9 | 3 | 0 | 0 | 戶名 |
全會通提：□啟用□停用□變更【P5000-首次】、【P6100-變更】
跨會通提：□申請□註銷【P6100】
存戶在 貴會所開上列帳號自即日起向 貴會申請上開類別之取款密碼。
存戶同意每次在貴會提款時，應憑存摺、簽蓋原留印鑑之取款憑條及取款密碼辦理，否則 貴會得拒絕付款，但以委託書委託 貴會扣繳之各種款項不在此限。
貴會電腦連線作業系統故障時，存戶之提款應向原開戶單位辦理，在該期間內如向貴會申請掛失補發存摺時， 貴會得暫停補發新存摺。
存戶可視需要，申請變更／停用取款密碼。
存戶之存摺、印鑑掛失止付、印鑑更換、取款密碼變更、停用等仍應向原開戶單位申請並依有關規定辦理。
存戶之存摺、印鑑及取款密碼應妥善保管及保密，如因遺失、被竊等在未向 貴會原開戶單位辦妥掛失止付前，如遭他人冒領存款者一律視為存戶本人之提款，貴會概不負賠償責任。
本申請單未記載事項，悉依有關法令、 貴會規定及一般銀行慣例辦理。
(原留印鑑)
新埔鎮農會 存戶(申請人)：簽章
身分證(統一編號)：_____________________
驗印：經辦：核章： 107.08 版
中華民國年月日