農民職災保險
(填表前請先詳閱背面說明)
※請領保險給付，請直接向農會辦理，農會及本局均不收取任何費用。
Combin：-0-53-
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被保險人 | 姓名 | 身分 | 勞動部勞工保險局收文欄 | ||||||||||||||
(本欄為勞保局收文蓋章欄請勿填寫) | |||||||||||||||||
出生日期 | 民國 年 月日 | 投保日期 | (農)民國年月日 | ||||||||||||||
(職) | |||||||||||||||||
死亡日期 | 民國年月日 | 裁定確定 | 民國 年 月 日 | ||||||||||||||
請領人（支出殯葬費之人） | 姓名 | 身分證號 | 出生日期 | 民國年月日 | |||||||||||||
電話 | 行動電話 | 與被保險人關係 | |||||||||||||||
郵遞區號：□□□□□□（請詳填國內可聯繫之住址） 通訊住址： ※本局於核付後以簡訊通知，如需改書面核定函，則請勾選□。 | |||||||||||||||||
保 險 事 故 | 事故時種植作物
職業傷病請填寫下列項目，詳述實際農作內容暨職業傷病發生之時間地點、事故發生時種植作物 與使用之機械設備（如無則無須填寫）、治療經過及與從事農作間之具體因果關係：（如不敷填寫， 於□農田（ 地段 地號） □居住地 □其他： 事故時使用之機械設備
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給付方式（請勾選一項） | ····················浮貼申請人在金融機構存簿封面影本處···················· | ||||||||||||||||
1.匯入請領人在金融機構之帳戶(B):金融機構名稱： sup 7(農 會 信用部 ) Combin（支庫局）
2.匯入請領人在郵局之帳戶(H)： 檢號檢號
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申請人簽章： (名章應相符並以戶籍資料為主) | |||||||||||||||||
投保單位證明欄 |
（單位圖記） （單位圖記） 農保保險證號：06066009 負責人：_________________ （印章） （單位圖記） （印章） 電話： | ||||||||||||||||
※申請手續如有疑義，請洽所屬農會或本局（電話：02－23961266轉分機代表號2330）
請領喪葬津貼說明 申請給付條件： 被保險人於保險有效期間內死亡者，為其支出殯葬費之人得依農保條例規定，請領保險給付。 支出殯葬費之人應自被保險人死亡之日起5年內提出喪葬津貼之申請，超過5年者，不得請領喪葬津貼。
被保險人失蹤者，應自法院宣告死亡之裁定確定日起5年內提出喪葬津貼申請。
以全民健康保險法第十條第一項第三款第一目或區域性從事農業生產工作參加農民職業災害保險者，僅能於發生職業傷病事故時，申請「農民職業災害保險」給付，不得申請「農民健康保險」給付。
給付標準：
被保險人因普通傷病死亡時，按其月投保金額，給與喪葬津貼15個月；被保險人因職業傷病死亡時，按其月投保金額，給與喪葬津貼30個月。
申請給付應備書件：
農保資格證明文件：
含被保險人有詳細記事之戶口名簿影本（如有使用不同戶親屬土地加保之
情形，另行檢附土地所有權人含現住人口詳細記事之戶口名簿影本）。加保農地之土地資料或承租契約等相關證明文件。
給付審查書件：
農民健康保險及農民職災保險喪葬津貼申請書及給付收據(二合一)。
死亡證明書、檢察官相驗屍體證明書或死亡宣告之裁定。
申請人之國民身分證正背面影本或戶口名簿影本。
支付殯葬費之證明文件。但支出殯葬費之人為被保險人之配偶或二親等以內親屬，經檢附親屬關係證明文件者，得以切結書代替。
申請農民職災保險喪葬津貼時，應檢附職業傷病相關證明文件（例如：農民職業災害保險被保險人從事農業工作途中發生事故而致傷害證明書、職業病診斷書、目擊者證明、警察機關處理紀錄、經中央主管機關認可醫療機構之職業醫學科專科醫師出具之職業病評估報告書…等）。
上列應備書件，請交由投保農會核章轉送勞動部勞工保險局辦理。