學生能力與學習環境評估表
王天苗、曲俊芳、王雅瑜、黃俊榮編
學生姓名：性別：□男 □女出生日期：___年___月___日實足年齡：___年___月
就讀階段：□學前 □國小 □國中年級：就讀班級：□普通班 □資源班 □特殊班 □在家教育
填表教師：填表日期：___年___月___日
填寫說明： 本評估表的主要目的是協助教師具體掌握學生在「身體健康」、「動作」、「溝通」、「認知學習」、「社會情緒」、「生活自理」等領域的能力及「學習環境」的情形，評估結果可作為設計個別化教育計畫的參考。填寫時，請根據學生能力現況或參酌家長意見，在適當的□內勾選；若有其他狀況，請在「其他」欄內說明。評估後，請於「綜合評估意見與建議」欄內，提出整體評估的意見和建議。 同時，教師可對照與評估領域相關的「專業類別」（PT=物理治療、OT=職能治療、ST=語言治療、Psy=心理治療），並與該專業人員討論學生的問題與需求。 | ||
領域 | 評估內容 | 專業類別 |
學習環境 | 1. 校園環境： □無障礙 □有障礙，需要以下設施：□坡道 □通道或樓梯扶手 □電梯 □調整教室位置 □其他 2. 目前使用的輔具： □無 □調整式課桌椅 □輪椅加桌面 □一般輪椅 □特製輪椅 □電動輪椅 □助行器 □拐杖 □擺位椅 □站立架 □個人助聽器 □人工電子耳 □調頻收發系統 □放大鏡 □擴視機 □盲用電腦 □點字板 □其他 | PT OT ST |
身體健康 | 1. 視 力：□正常 □不確定 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 配戴眼鏡：□無 □有（自歲起配戴） 2. 聽 力：□正常 □不確定 □重聽 □對聲音沒反應 3. 觸覺反應：□正常 □排斥 □強烈需要 □常無感覺 4. 生理疾病： □無 □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □其他 5. 體能狀況： □沒問題 □參與各種體能活動時，容易疲累 □過重或肥胖，影響課程活動的參與 □其他 | PT OT ST |
動作 | 1. 坐： □能獨自坐 □需有靠背坐著 □雖有靠背但不能自己坐 □坐姿不良 2. 站： □能獨立站 □需要扶著站 □無法站立 3. 行動： □沒問題 □走路速度常無法跟上同學 □上下樓梯有困難 □行走時常會跌倒 □不會獨自行走 □不會扶著東西站起來 □不會翻身 □不會爬 4. 手部活動： □沒問題 □雙手協調有困難 □手的力氣不夠 □手不靈巧 □無法抓握東西 □其他 | PT OT |
溝通 | 1. 流口水： □不會流口水 □偶爾會流口水 □經常流口水 2. 主要溝通方式： □口語 □手語 □筆談 □圖卡或溝通板 □手勢動作 □表情 □聲音 □其他 3.溝通效果： □能完全理解他說的話 □能部分理解他說的話 □完全無法理解他說的話 | ST |
領域 | 評估內容 | 專業類別 |
溝通 | 4. 語言理解情形： □完全聽得懂別人說的話 □聽得懂語句但無法理解抽象內容 □只聽得懂日常生活語彙 □大部份的話要加上手勢或動作後才瞭解 □完全聽不懂別人說的話 5. 語言表達情形： □沒問題 □口吃或說話費力 □聲音沙啞 □發音不清楚 □只會用簡單的句子表達 □只會用詞彙或單字表達 □只會仿說 □無口語但會用手勢動作表示 □完全無表達能力 | ST |
認知學習 | 1. 閱讀： □沒問題 □分辨相似字或符號有困難 □讀的速度慢 □認的字少 □讀時會跳行跳字 □會讀字句但不懂意思 □不識字但能看懂圖卡 □無法認讀圖卡 □其他 2. 書寫： □沒問題 □握筆姿勢有問題 □寫字超出格子 □字體大小不一 □寫字速度慢 □只會寫少數字 □只會仿寫字 □只會描字 □只會畫線或簡單形狀 □只會隨意塗鴨 □其他 3. 數學： □沒問題 □數學應用有困難 □數學概念差（如大小、多少或數概念等） □數學運算（如加減）有困難 □只會簡單數數 □其他 4. 學習行為： □沒問題 □常離開座位到處走動 □學習困難或學新內容時，常容易分心 □不容易記住學習內容 □常常做事不經思考 □其他 5. 寫作業的主要方式： □手寫 □口述 □電腦 □點字 □其他 6. 主要學習的教材：□文字 □符號 □圖片 □實物 7. 學習上需要的協助：□報讀 □代抄筆記 □提醒 □其他 | OT |
生活自理 | 1. 如廁： □沒問題 □大便完，不會自己處理 □小便完，不會自己處理 □會表示但要別人帶去 □不會表示要上廁所 □包尿布 2. 穿脫衣物： □沒問題 □穿脫鞋有困難 □穿脫襪有困難 □穿脫套頭衣有困難 □穿脫褲有困難 □使用拉鍊有困難 □扣解鈕釦有困難 □其他 3. 清洗： □沒問題 □開關水龍頭有困難 □洗手有困難 □扭毛巾有困難 □刷牙有困難 □其他 4. 進食種類： □固體食物(如餅乾) □柔軟食物(如麵包) □半流質食物(如稀飯) □流質食物 5. 吃： □會用筷子吃 □會用湯匙吃 □用手抓食 □需要他人餵食 □吞嚥有因難 6. 喝： □沒問題 □不會用杯子喝 □不會用吸管喝 □其他 7. 下課時間活動安排： □會自己安排 □要別人提醒 □要別人帶領 □其他 8. 上下學： □會自己上下學 □要大人陪同上下學 □不會搭乘交通工具 □其他 9. 做事習慣和態度： □良好 □不能獨立做事 □做完事，不知把東西收好或放回原處 □不注意安全 □其他 | PT OT ST |
領域 | 評估內容 | 專業類別 |
社會情緒 | 1. 人際關係： □沒問題 □朋友很少 □經常與人發生衝突 □退縮 □受同學排斥 □其他 2. 遵守團體規範： □沒問題 □不能遵守指令 □不懂活動規則 □參與團體活動有困難 □其他 3. 情緒： □情緒穩定 □情緒低落 □經常哭鬧 □容易恐懼 □經常焦慮不安 □情緒不穩定 □脾氣暴怒 □容易衝動 □容易興奮 □其他 4. 幻覺與幻想：（可複選） □沒問題□有自傷自殺的念頭 □怪異幻想（說明 ） □有幻覺（說明） 5. 其他行為問題：（可複選） □沒問題 □過動 □離座遊走 □打人 □刻板行為 □經常破壞物品 □故意違規 □經常說謊 □有自傷行為(如拔頭髮、撞頭) □暴食或過度節食 □自言自語 □拒絕上學或逃學□其他 | Psy |
綜 合 評 估 意 見 與 議 |
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