王天苗 2016/7/5
臺南市 111 學年度學前鑑定安置-學前適用【共通表件 06-2】 111.07 修
觀察紀錄
（幼兒園個別生態評量表、0-6 歲幼兒評估表、生態評量學習活動分析表）
零至六歲幼兒評估表
區域編號：
一. 基本資料：
幼兒姓名： 性別：男 女
就讀園所： 班別：
慣用語言：國語 台語 客語 其他
慣 用 手：右手 左手 皆可
醫療診斷：心臟病 癲癇 氣喘 腦性麻
痺
自閉症
弱視或全盲
聽覺障礙
其他
二. 個案評估人員：
特 教 老師：
心 評 人員：
語言治療師：
物理治療師： 職能治療師： 社 工 師：
普通班教師： 保 育 員：
三. 評量結果：
(一)幼兒狀況
說明：1.「獨立完成」打□，「協助下完成」打□，「協助下仍不能完成」則打 ；或者圈出答案或寫說明。
2. 請以這幼兒實足年齡相當的一般幼兒之發展表現，來判斷這幼兒的發展情形。
評估項目與結果
備註
感
覺
視覺
對視覺刺激有反應
會注視眼前或周圍的人事物
會轉頭看左右
會追視人事物
視力（
沒問題
需進一步診斷
有問題 ）
聽覺
對聲音有反應
會尋找聲源
對熟悉的聲音有不同的反應
對聲音的敏感度
聽力（
沒問題
需進一步診斷
有問題 ）
觸覺
沒問題
過度敏感
低敏感
強烈需求
無法看時，能以觸覺分辨出物體
動
作
粗大
動作
能頸部控制
躺、趴、抱坐、移動
會轉頭
躺、趴、抱坐
躺著時，雙腿會交互踢
趴著時
手肘撐地、手掌撐地
會翻身（方式 ）
會爬行
貼地爬、離地爬（手臂用力往前）
坐
手協助撐地、獨自坐穩
評估日期： 年 月 日
出生日期： 年 月 日
實足年齡： 歲 月
（或矯正年齡： 歲 月）
王天苗 2016/7/5
站
下肢承重情形（可部份承重、完全承重）
、他人扶著身體時腳使力
站起、會獨自站穩
姿勢維持：坐姿 ，站姿
動
作
粗大
動作
會由躺到坐（方式 ）
會由坐到站（方式 ）
會獨自行走：方式 ，步態
會由蹲到站
會跨越障礙物
會上下樓梯（方式 ）
會跑
會跳
雙腳原地跳、向前跳、向後跳、由階梯跳下
會單腳站(左/右) 秒；單腳跳(左/右) 下
會攀爬
會走平衡木
會丟接球
滾球、丟球（過肩/不過肩）、接球（抱胸/離胸）
會騎三輪車
在搖晃面或被推拉時，能保持身體平衡
在高處，能不害怕
動作計畫能力
體能
精細
動作
基本抓握：
會單手碰觸物件
躺姿、趴姿及坐姿
抓握
可握住、自主放開 / 雙手握、單手握 / 掌心抓握、手指握
以拇指及食指撿小東西
掌心操作拿物
雙手協調：
換拿
互擊
拔接物
搓揉
扭擠毛巾
手腕動作：
打開盒蓋
旋轉瓶蓋
轉門把
舀湯水
手眼協調：
會把手指放入口中吸
會把東西放入口中
以食指摳物、指物、按壓東西
敲槌
插棒入洞
堆疊積木 個
串珠
大、小
翻書
厚書、薄書
黏貼
摺紙
握湯匙
拳握、手指握
握筆
拳握、前三指握筆
用剪刀剪
剪小段、連剪、剪形
著色
畫畫
塗鴉、描畫、仿畫、自己畫
肌張力
沒問題
過高
徐動
過低
被動關
節活動
度
沒問題
過大
不足
變形
溝
通
理解
能察覺並分辨周圍的聲音
叫他名字，有反應
能理解他人面部表情的意思
能跟隨他人的注意
能分辨不同語氣或聲音
(高興或責罵)
能瞭解簡單手勢或動作
(如抱抱、搖頭)
王天苗 2016/7/5
瞭解名詞、動詞等簡單語彙
聽得懂指令
單一、二個以上
聽得懂日常對話
瞭解形容詞等抽象語彙
聽得懂問句
(誰、誰的、哪裡、為什麼等)
聽得懂故事或敘述內容
表達
有主動溝通意圖
單一、多種
會用手勢、動作表達意思
會牙牙學語
會模仿口腔動作
會模仿發聲
會仿說語彙
會說簡單語彙
(如名詞、動詞、形容詞等)
能用兩個詞彙表達
會用簡單句表達
能說有修飾語的簡單句
會問問題
會用複雜句表達
有日常對話能力
(能主動對話、回應等)
會描述經驗或說故事
能針對問題回答
能根據主題與人溝通
發音清晰
說話流暢
能正確控制聲調長短、大小、高低、快慢、連續及斷續
聽力問題：能用各種方法（口語和非口語）與人溝通
認
知
記憶
找出被藏起或蓋住的東西
指認人或找出東西
記得過去發生過的事
複誦數字
1 位數、3 位數、5 位數、7 位數
會從物品中找到要的東西
重述故事內容
會模仿做動作（
完全不會
有企圖，但做不完全
能正確做對）
知覺
辨別
能辨別環境的變化
能依形狀塊崁入形狀桶或板內
會照範例排列
會區別一樣或不一樣
配對
實物-實物、實物-圖片、圖片-圖片、文字-文字
推理
思考
一樣玩具有多種玩法
會設法取得想要的東西
會玩辦家家酒遊戲
會做選擇
知道東西間的關係
(如頭和帽子)
能解決生活上簡單的問題
概念
有自我概念
有男女概念
會分辨大小
會辨認基本形狀
有量的概念
多少、輕重
有時間概念
白天/晚上、上下午
會唱數、數數
有數概念
認識基本身體部位
會辨認常用物品
會辨認基本顏色
會分辨長度
長短、高低、深淺
有冷熱概念
會排列順序
有空間方向概念
前後、上下、左右
分類
依顏色、形狀、大小、功能
會辨認圖卡、數字、符號、常用字
社
會
人際
互動
和他說話，有反應
主動吸引別人注意
(如用聲音)
主動接近別人
（如其他孩子）
眼睛看著說話的人
與其他人一起玩
主動參與別人的活動
和善、不退縮
分享
輪流
合作
會問候人
會說謝謝、拜託等禮貌語
規範
安靜坐著或保持安靜
遵從大人指示
物歸原位
主動幫助別人
守規矩
獨立完成工作
王天苗 2016/7/5
環境
適應
能與親人分開一段時間
能適應新環境或環境的變化
願意嘗試新東西或新活動
能忍受挫折
情緒
1.表達情緒：
適當表達
情緒表情少
情緒表現激烈
2.控制情緒：
情緒穩定
安撫後即可
安撫時間久
自
理
飲食
口腔動作功能（唇、舌、下顎、面頰）
被餵食時的姿勢（
無問題
有問題 ）
會吞嚥
（可吞下糊狀食物，不會嗆到）
口腔肌張力：過高/過低
有吸奶能力
會吹
口腔觸覺敏感：過高/過低
會握奶瓶喝
會吃固體食物
會自己倒水
會用吸管喝水
會用筷子吃
不會流口水
會咀嚼
湯匙餵他，能配合吃
可用杯子餵他喝水
會自己拿杯子喝水
會用湯匙吃東西
端湯碗，不會潑灑
不挑食
穿脫衣
會穿/脫鞋襪
會穿/脫褲子
會穿/脫套頭衣服
會穿/脫前開襟衣服
會解開拉鍊
會解開扣子
大、小
會扣上扣子
大、小
會拉上拉鍊
會把脫下衣物放好
如廁
目前包尿布
想上廁所，會告訴大人
會自己小便
大小便完，會表示
會自己大便
會/不會擦屁股
會辨識廁所位置
清潔
衛生
願意別人為他清洗
會自己擦手臉
會擤鼻涕
會自己洗手
會自己洗臉
漱口
會自己刷牙
會梳理頭髮
會清理垃圾
會自己洗澡
安全
完全不注意安全
會避開危險物或區域
有危險時會告訴大人
會安全地使用日常用品或玩具
行走時能注意安全
(如避撞或速度合宜)
行為特性
1. 對人的反應：
主動
普通
退縮
2. 對玩具的反應：
主動
普通
退縮
3. 合作性：
很合作
尚可
不合作
4. 動機：
動機強
尚可
需增強
5. 挫折容忍：
能堅持
尚可
易放棄
6. 持久性：
持續久
尚可
易厭倦
7. 專注力：
專注
尚可
易分心
8. 活動量：
過少
尚可
過多
9. 思考方式：
多思考
尚可
衝動
10.特殊行為：
王天苗 2016/7/5
(二)家庭狀況
評估項目
評估結果
經濟狀況
良好
普通
有困難
家人關係和親子互動
和諧
普通
需加強
空間與環境
良好
普通
需加強
父母教養態度與方法
民主(母)
放任
嚴厲(父)
父母參與子女教育情形 良好
普通
需加強
(三)使用之輔具
行動輔具
擺位輔具
生活輔具
溝通輔具
其 他
(四)其他