家長訪談記錄表（特安B07 107.2版）

幼

兒

狀

況

♦母親懷孕或孩子出生時的問題：

□無特殊問題 □染色體異常 □懷孕異常

□早產（懷胎 週）□黃疸過高 □體重過輕 公克

□出生後曾急救 □其他

♦新生兒時的問題：□無特殊問題 □吸吮困難 □新生兒黃疸 □其他

♦從小發展情形：

動作發展（坐月；站月；走路月；其他）

語言發展（聽懂簡單命令月；叫爸媽月；其他）

生活自理（用手勢動作表示大小便月；大小便會自己說月；

會拿湯匙吃飯月；會自己脫衣服月；其 他）

♦從小健康情形：□經常生病 □普通 □不常生病 □從不生病

♦曾患過的重大疾病：

□無特殊疾病□麻疹□日本腦炎□腦膜炎□肺炎

□心臟病 □中耳炎□小兒麻痺□營養不良□氣喘

□癲癇□其他

♦發現問題的時間：孩子 歲 月時

♦領身心障礙手冊或相關證明情形：

□尚未評估過

□領有身心障礙手冊/證明（類別：；等級：）

□領有公私立醫院證明（診斷：）

□領有評估綜合報告書（診斷：）

♦使用療育資源情形：

□從未接受過復健相關治療或教育訓練

□復健相關治療 （場所 治療種類 時間）

□早療機構 （場所時間）

□幼兒園（場所時間）

♦目前發展或行為問題：

□生理問題（□視力 □聽力 □癲癇 □心臟病 □腦傷 □其他）

□行為問題（□過動□情緒不穩□易分心 □自我刺激行為 □其他）

□動作問題

□語言問題

□認知問題

□社會情緒問題

□生活自理問題

♦孩子的優點：

♦目前服藥情形：□未服藥

□服藥，藥物名稱 服用時間

♦慣用手：□右手 □左手 □皆可

♦孩子的喜好：人、物 、活動

家庭狀況(幼兒之主要照顧者若非父母時，請填寫「其他照顧者」與「其他照顧者配偶」欄位)

♦家中人口：□父 □母

□子女數人（兄人歲；弟人歲；姊人歲；妹人歲）

□其他家人

♦目前主要照顧者：□父母 □父 □母 □祖父母 □外公婆 □其他

♦教育程度：(父) □不識字 □國小 □國中 □高中(職) □專科 □大學 □研究所

(母) □不識字 □國小 □國中 □高中(職) □專科 □大學 □研究所

(其他照顧者) □不識字 □國小 □國中 □高中(職) □專科 □大學 □研究所

♦父母(或其他照顧者)年齡：(父)歲(母)歲

(其他照顧者)歲 (其他照顧者配偶)歲

♦父母(或其他照顧者)職業：(父)（請註明職務）

(母)（請註明職務）

(其他照顧者) （請註明職務）

(其他照顧者配偶)（請註明職務）

♦父母(或其他照顧者)健康狀況：(父) □良好 □稍差 □差

(母) □良好 □稍差 □差

(其他照顧者) □良好□稍差□差

(其他照顧者配偶)□良好□稍差□差

♦父母(或其他照顧者與配偶)關係：□已婚且同住 □已婚但分住兩地 □分居 □離婚

□喪偶 □同居 □未婚 □其他

♦國籍：(父) □本國籍(非原住民) □本國籍(原住民) □中國籍 □外國籍

(母) □本國籍(非原住民) □本國籍(原住民) □中國籍 □外國籍

(其他照顧者) □本國籍(非原住民) □本國籍(原住民) □中國籍 □外國

♦家庭經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 □貧困

♦主要經濟來源：□父 □母 □祖父母 □其他

♦出生後照顧情形：□父母一起照顧 □父(含生父、繼父、養父)

□母(含生母、繼母、養母) □祖父母或外公婆

□外傭□其他

♦目前孩子由外傭照顧情形：□無 □有

♦父母(或其他照顧者)教養態度：(父) □嚴厲 □放任 □民主

(母) □嚴厲 □放任 □民主

(其他照顧者) □嚴厲 □放任 □民主

♦家人關係：□和諧 □尚可 □較差 □疏離或衝突 □其他

♦家中慣用語言：□國語 □台語 □客語 □其他

♦住家環境：□家中有孩子活動空間□孩子有單獨房間

□住家附近有幼兒遊戲場所□其他

♦主要休閒活動：□看電視□聽音樂□家人聊天□拜訪親朋□上館子

□郊遊□運動□看書□逛街□養寵物

□其他

♦家庭資源情形：□必要時很多親友能幫忙 □還有一些親友能幫忙

□很少親友能幫忙 □幾乎沒有親友能幫忙

♦家庭目前已獲得社會福利補助的項目：

家人

期

望