家系圖：

說明：請敘述家庭背景、成員及主要經濟來源狀況、急難原因及需求....等

家庭所有成員狀況

稱謂

姓名

年齡

健康狀況

職業或

就讀學校 / 年級

稱謂

姓名

年齡

健康狀況

職業或

就讀學校年級

福利資源現況

低(中低)收入戶

全戶總人口數：  人，工作人口數： 人，就學人口數：  人

□低(中低)收家庭生活補助：＄ □低(中低)收就學生活補助：＄

□身心障礙生活補助：＄□學產基金急難救助：＄□教育部助學金補助：＄

家庭收入

□無□全戶每月平均總收入：元□其他:

家庭支出

□生活費元/月□房貸/房租元/月□學雜費元/學期□醫療費元□其他

主要負擔家計者

□死亡□身心障礙者□服刑□重大傷病患者□其他:

同時申請其他濟助

□否□是1.金額。 2.金額。3.金額 。

檢附文件

(依編號順序排列

，*為必繳文件)

*□1.申請書。*□2.學校訪談紀錄表。*□3.校內已核予急難救助證明文件。
*□4.全戶戶口名簿或三個月內戶籍謄本影本(需有記事欄）。

*□5.國稅局前一年度已申報家(全)戶所得證明及家戶全國財產總歸戶財產查詢清單

*□6.在學證明或學生證影本。*□7.重大事故證明資料：如疾病診斷書、死亡證明等。

□8.身心障礙手冊或重大傷病卡。(無則免附)□9.低、中低收入戶證明。(無則免附)

轉介學校
建議

濟助金額元

機構關防（蓋章）

單位主管(簽章）

轉介人員(簽章)