萬海航運急難救助申請表

財團法人萬海航運社會福利慈善事業基金會急難救助申請表

案號:

(本會填寫)

申請項目：□醫療補助□生活補助□教育補助□其他

申請日期

(轉介單位填寫)

家

庭基本資料

姓名

出生日期

身分證字號或居留證號

職業

教育程度

電話

聯絡地址

手機

經濟狀況

□1.一般戶□2.中低收入戶□3.低收入戶□4.其他(請註明):

住所性質

□1.自宅(有貸款) □2.自宅(無貸款) □3.租屋$ □4.借住□5.其他

常用語言

□1.國語□2.台語□3.客家語□4.原住民語□5.其他

婚姻狀況

□1.未婚 □2.已婚，子女人 □3.同居 □4.分居 □5.離異6.□喪偶 7.□其他

事

實

狀

況

已使用

福利補助

政府：請務必詳述補助項目/金額

民間：請務必詳述補助項目/金額

保險情況

□福保□勞保/漁保□農保□國保□自有商業保險□其他

個案狀況

具體說明

包括:

1. 家庭背景、成員(含就學及就業狀況)、家庭收入來源

2. 目前遭遇困境

3. 需協助部分

家系圖

請畫上下各一代

檢

附

文

件

本申請表(必備)

□已備妥□無

個人資料告知暨同意書(必備)

□已備妥□無

全戶戶籍謄本影本或戶口名簿影本(必備)

□已備妥□無

身分證影本或居留證影本(必備)

□已備妥□無

低收或中低收入戶證明或全戶綜合所得稅所得資料清單及財產清單影本(必備)

□已備妥□無

醫療診斷証明書、醫療(看護等)費用明細影本(申請醫療補助必備)

學生證或在學証明、註冊單影本(申請教育補助必備)

□已備妥□無

其他(如：重大傷病通知書、身心障礙、死亡、天然災害、機構入住等證明)

• 已備妥□無

• 以上文件若為副本，請轉介人於副本文件每頁蓋職章或簽名+單位章※

本人保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，並知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。（如當事人無行為能力，請由家屬簽名）

當事人簽名：關係:_________(未簽名不予受理)

單位名稱

轉介人(請簽名

或蓋章)

轉介單位

(請務必蓋單位章或關防)

電話

分機

e-mail