急難救助金申請書

急難救助申請者資料

受補助者姓名：

性別：

籍貫：

生日：

年

月

日 (

歲)

身分證字號：

聯絡電話：

手機：

戶籍地址：

通訊地址：□□□□□ （□同戶籍地址請打勾）

E-mail：

教育程度：

職業：

同住家人基本資料

稱謂

姓名

出生年月日

職業

身分

家電 / 手機

□原住民 □新住民

□其他

族名/國籍/其他：

□原住民 □新住民

□其他

族名/國籍/其他：

□原住民 □新住民

□其他

族名/國籍/其他：

□原住民 □新住民

□其他

族名/國籍/其他：

□原住民 □新住民

□其他

族名/國籍/其他：

□原住民 □新住民

□其他

族名/國籍/其他：

家庭年收經濟狀況：□ 30萬以下 □ 30-50萬 □ 50-70萬 □ 70-120萬 □ 120萬以上

福利身分：

□無 □低收入戶( □第一款 □第二款 □第三款 □第四款) □中低收入戶

□低收入戶兒童生活補助(15歲以下)

□低收入戶子女就學生活補助(25歲以下)

□中低收入戶老人生活補助(65歲以上，每人每月補助 □7,200元 □3,600元)

□育兒津貼

□特殊境遇/說明:

□民間單位/說明:

□其他/說明:

申請事由（簡單填寫即可）：

事實發生之日：

年

月

日

附件（請勾選）：

□申請書填寫完整 □申請人正反面身分證影本 □戶籍謄本 □急難之證明文件

□指定帳戶影本 □低收入戶或清寒證明 □身心障礙證明 □其他身分福利證明

□我同意個人資料的蒐集與運用。

社團法人台灣城鄉永續關懷協會（以下簡稱本會）的急難救助金補助，依「個人資料保護法」之規定，勾選並簽名同意後始能申請。本會基於申請此業務之執行，以及管理、運用等特地目的，將蒐集、利用您的個人資料以及相關證明，皆以尊重您的權益為基礎，並以誠實信用方式為之。

申請人及同意人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法定代理人/監護人或輔助人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請日期：中華民國年月日

轉介單位簽章：(學校老師、社工、鄰里長...)

轉介單位： 轉介人：