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(認養參考範本113.02修訂版)
台灣糖業股份有限公司
老舊建物認養契約書範本（稿）
（文化資產版）
立契約書人
甲方：台灣糖業股份有限公司
乙方：
契約期間：自公證日起至屆滿9年之日
(認養參考範本文資113.02修訂版)
台灣糖業股份有限公司老舊建物認養契約書範本（稿）
簽約日期：
續約日期：
認養人 (以下簡稱乙方）為認養台灣糖業股份有限
公司(以下簡稱甲方）所有下列房地，爰經雙方同意簽訂本契約，
並約定條款如下：
第一條 認養標的物：(詳如附件房地位置圖、房地現況明細表)
一、 老舊建物類別為「文化資產」：□古蹟■歷史建築□紀念
建築□坐落文化景觀之建物□坐落聚落建築群之建物。
二、 房地坐落：屏東縣南州鄉南糖段24-10地號內。
土地面積：2 號棟 1,982.5 平方公尺；3 號棟
1,982.5 平方公尺；4 號棟 1,950 平方公尺之
土地。
建物面積：2 號棟 1044.52 平方公尺；3 號棟
1044.52平方公尺；4號棟1044.52平方公尺。
(依據認養案號訂定認養建物及土地之面積)
房屋門牌號碼：屏東縣南州鄉溪北村永安路1號。
第二條 認養用途：
一、 使用類型：□非對外營利型
□對外營利型。
二、 限依甲方審定之認養計畫書用途使用，並應符合政府規定
之相關法令，如乙方需變更用途時，應修正認養計畫書報
請甲方書面同意；如乙方需變更認養標的物之房屋權狀或
使用執照登載用途時，須報請甲方書面同意，一切變更費
用均應由乙方負擔，甲方僅配合變更申請用印。
三、 建物外空地，乙方不得增(搭)建使用。
四、 乙方不得建置太陽光電設施及設置儲能設施。
五、 認養標的物為古蹟或歷史建築，應適度開放大眾參觀。
第三條 認養期間：
一、 認養期間(請擇選適用條款)：
□本契約期間自簽訂本契約並辦妥公證之日起至屆滿○年
之日止。
■本契約期間自簽訂本契約並辦妥公證之日起至屆滿 9年
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之日止，如乙方未有違反本契約之規定，而有繼續使用
認養標的物之需求，乙方應於本契約期滿前 3個月，以
書面通知甲方並經甲方書面同意後，得按原契約辦理續
約1次，續約期限為6 年(續約期限不得逾 6年)。續約
時乙方應依本契約第 5條之規定重新繳納認養使用費，
並須再辦理公證。
二、 認養契約(或續約)期滿後，甲方依「固定資產管理作業要
點」之規定辦理房地標租之處理方式(請擇選適用條款):
■甲方辦理房地公開標租前，如乙方於認養契約或續約期
滿前3個月提出繼續承租租賃標的物之書面申請，且乙
方認養期間未有違反本契約規定之情形，甲方得協議出
租並賦予乙方有優先議價承租權；如雙方未達成議價協
議，則甲方辦理房地公開標租時，如乙方參與投標且為
合格標者，則乙方有按最高標金額同樣條件優先承租之
權利。
□甲方辦理房地公開標租時，如乙方參與投標且為合格標
者，則乙方有按最高標金額同樣條件優先承租之權利。
第四條 認養標的物點交
本契約認養標的物應於簽約並辦妥公證之日起 3日內，由甲
乙雙方會同點交認養標的物，甲方按現況辦理點交，乙方逾
期未點交，視為已完成點交作業。
第五條 認養使用費之計算及繳付
一、 乙方每年應依下列認養使用費加總計算後，並外加營業稅
計繳予甲方(請擇選適用條款)：
(一) 基本使用費：按本契約土地當期申報地價總額5.5％
(按實際課徵地價稅率），並加計認養標的物之當期課
徵房屋稅及年折舊費計收。
(二) □營利使用費：按本契約土地當期公告土地現值總額
1%計收。（對外營利型案件適用）
(二) ■營利使用費：乙方應於開始營業使用第 3 年起繳納，
按本契約土地當期公告土地現值總額 1%計收。（對外營
利型且開始營業第3年起計收使用費案件適用）
(三) 如申報地價、公告地價或房屋稅調整時，應於調整之日
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起隨同調整認養使用費。如乙方已繳認養使用費因計算
後有短少或溢繳之情形，由甲方通知乙方於繳納次期認
養使用費時補繳或扣抵。
二、 第一年之認養使用費應於簽約並辦妥公證之日繳納；爾後
每年之認養使用費，乙方應分別於每年○日○日前繳納。
三、 乙方書面提出修復及申辦合法使用期間，經甲方書面同意
得於該期間內免計認養使用費，但如提前修復完成或開始
使用時，應立即收取認養使用費。
四、 本契約所定之認養使用費，如乙方逾期未繳，經甲方定 7
日催告後，而於催告期限內仍未繳納時，除所欠認養使用
費仍應照繳外，乙方應自認養使用費應繳納日之次日起至
清償日止，每日照所欠認養使用費總額，按中華郵政股份
有限公司一年期定期存款額度未達新臺幣 500萬元之固定
利率加 1.5％計算，繳納遲延利息予甲方，甲方並應依下
列標準計算懲罰性違約金：
(一) 遲延 1 個月支付者，按所欠認養使用費總額 1％計算，
遲延未滿1個月者，以1個月計算。
(二) 遲延 2 個月支付者，按所欠認養使用費總額 2％計算，
遲延逾 1 個月未滿 2 個月者，以 2 個月計算，以此類推，
最高至20％為限。
五、 乙方繳付前款之遲延利息及懲罰性違約金時，均應一併繳
交營業稅。
六、退還剩餘認養期間之使用費，其計算方式：按日計算。
七、 如因不可歸責於雙方當事人之事由而毀損，致本認養標的
物全部不能為約定之使用收益，而尚能修繕者，乙方得停
止給付認養使用費，直至認養標的物重新修繕而得使用為
止。修繕期間不計認養使用費，乙方已給付之認養使用費
甲方應按日數比例計算並於次期認養使用費扣抵或無息退
款；但僅部分不堪使用，其餘仍可維持正常營運時，則按
可使用面積比例計收。
第六條 認養標的物使用權之專屬
乙方非經甲方書面同意不得將認養標的物轉租、分租或轉借，
或以其他任何方式供第三人使用。經甲方書面同意轉讓者，
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於辦理認養使用權轉讓後之受讓人人數不得逾 1人，乙方除
須結清認養使用費等舊欠外，如乙方為自然人時，須擔任受
讓人之連帶保證人，如受讓人為法人或商號時，並須以其法
人或商號登記證明文件所載之代表人做為本契約之連帶保證
人，嗣後代表人如有變更，除應書面通知甲方外，連帶保證
人應隨同變更及辦理公證。
第七條 稅捐及規費之負擔
認養標的物除地價稅及房屋稅應由甲方負擔外，其餘稅捐、
規費、水電及電信等其他費用均應由乙方負擔。
第八條 認養標的物之修復裝潢
一、 乙方需完成認養標的物修復，並經甲方及文資主管機關查
驗通過後，始得依甲方審定認養計畫書用途進駐使用；如
認養人於完成修復工程前對認養標的物有利用規劃，應以
書面提出並經甲方書面同意後始得局部使用。
二、 乙方修復、增改建或裝潢認養標的物，應依「文化資產保
存法」及相關規定辦理，且經甲方書面同意及文資主管機
關同意後為之，並應自行負擔費用，相關設備應自行負責
維護，如發生損害時，概與甲方無涉。
三、 乙方依「文化資產保存法」及相關規定，如有報經文資主
管機關核定之相關文件(修復及再利用計畫書、設計圖、因
應計畫或施工報告書……等)，須提供甲方存查。
四、 乙方執行認養標的物修復及再利用工程時，於適用土地、
建築、消防相關法令有困難時，得依「文化資產保存法」及
相關規定辦理。
五、 如因乙方修復、增改建或裝潢認養標的物，致甲方遭主管
機關罰款或致甲方或第三人受有損害時，概由乙方負責，
並負賠償責任。
第九條 履約保證金之給付及退還
一、履約保證金每棟新臺幣 10 萬元整，乙方應於簽約並辦妥
公證之日以現金繳清或以設定質權予甲方之金融機構定期
存款單(應由該金融機構出具「放棄行使抵銷權」之聲明)
或無記名可轉讓金融機構定期存款單(存款單背面讓與人
欄應簽章)繳納。
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二、履約保證金於本契約期間屆滿或終止時，除依本契約第 10
條第 1款終止時，不予退還外，乙方未有違約及積欠使用
費與應繳費用之情事，並將認養標的物點交予甲方後，本
契約未繳之款項得由履約保證金扣抵，且無待解決事項後
剩餘無息退還，如有不足由乙方負擔，乙方不得向甲方請
求任何賠償或補償。
三、履約保證金，乙方不得於履約期間扣抵認養使用費，或作
任何債務之保證。
第十條 終止契約
一、本契約存續期間，乙方有下列情事之一時，甲方得終止本
契約，並沒收履約保證金，已繳認養使用費不予退還，如
因此致甲方受有損害，乙方應負賠償責任。
(一) 違反本契約之任一規定時。
(二) 積欠認養使用費達2個月總額，且遲延給付達 2個月，
並經甲方依第 5條第4 款定期限催告乙方給付，而乙方
於其期限內，仍未給付時。
(三) 有違反法令或非法使用時。
二、甲乙雙方如因業務需要，均得提前終止本契約，但任何一
方提前終止本契約時，均應以書面通知他方，並須以距通
知日 3個月以上之日為終止日，始生提前終止本契約之效
力，且任何一方不得拒絕，及向他方請求任何賠償或補償。
三、乙方依前款規定終止本契約者，已繳認養使用費按未使用
期間比例無息退還，履約保證金依第 9 條第 2 款之規定辦
理。
第十一條 契約期滿或終止之處理
一、 乙方應於本契約期限屆滿日之次日起 7日內，將認養標的
物交還予甲方；如乙方仍繼續占用，應自本契約認養期間
屆滿日之次日起至交還予甲方之日止，依逾期之日數，按
相當於本契約所定之年度認養使用費 1倍之金額計算使用
補償金，並依本契約所定年度認養使用費 2倍計算懲罰性
違約金給付予甲方。如甲方有其他損害，並得請求乙方賠
償之。
二、 前款之規定，於本契約終止時，準用之。
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三、 乙方於認養標的物上之修繕、改良、裝潢、改裝增改建或增
加之設備，除甲方需要保留且乙方書面同意贈與予甲方者
外，乙方應於本契約期滿或終止時回復原狀，所生之費用
應由乙方負擔。
四、 前款甲方需要保留且乙方書面同意贈與予甲方之部分，乙
方不得拆除或毀損，亦不得要求任何補償及其他費用。
五、 如認養標的物有損壞，乙方應依甲方規定賠償之。
六、 如乙方違反本條第 3 款或第5款任一規定，應以實際發生
損害賠償予甲方，上開款項除由履約保證金扣抵外，不足
之數甲方仍得依法追償之。
第十二條 法院管轄
如因本契約涉訟時，雙方同意以臺灣屏東地方法院為第一
審管轄法院。
第十三條 通知
依本契約規定應給付對方之任何通知或文件，均應以書面
為之，並應送達對方於本契約所載之地址，如甲乙雙方地
址變更，應於變更地址後7日內以書面通知對方，如載明
由對方接受並依當時法律規定之通知送達方式辦理時，即
視為業已送達對方。
第十四條 公證及強制執行
本契約應經公證，公證書並應載明逕受強制執行事項：
「認養期間屆滿不返還認養標的物，第 5條所定之認養使
用費、遲延利息及懲罰性違約金，以及第11條第1款所定
之使用補償金及懲罰性違約金，未依約給付時，乙方及連
帶保證人應逕受強制執行。」，公證費用由乙方及甲方各
負擔二分之一。
第十五條 保險及危險負擔
一、 乙方應於本契約期間投保至少新臺幣(簽約時依甲方提供
投保金額 ) 萬元之商業火災保險或住宅火災保險，並附加
地震險，被保險人及受益人為甲方（以投保之批註單方式
表達），如甲方已投保認養標的物商業火災保險或住宅火
災保險並附加地震險，則保險費用，自本契約簽約日起由
乙方負擔，並於繳付使用費時併同繳予甲方。
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二、 乙方應於開始營業日前依照「屏東縣供公共使用營業場所
(強制)投保公共意外責任保險自治條例」最低總保險金額
辦理完成投保至少新臺幣○○萬元之公共意外責任險，且
須以甲方為共同被保險人並加註交互責任條款，供作第三
人或財物理賠之用，如保險金不足理賠時，不足理賠部分
由乙方負擔。（自行居住使用者得免投保公共意外責任險）。
三、 上述保險單除依本契約第 16 條第 4 款可於取得合法營業
證照開始營業前辦妥公共意外險後送驗外，其餘應於辦理
簽約時，交付甲方正本及影本各1份(正本驗訖退還)。
第十六條 特約條款
一、 甲方已善盡告知認養標的物現況，並經乙方充分了解，
乙方應妥善管理維護認養標的物及認養範圍內之景觀環境
如有需新設水電、電信相關設備等，乙方需自行申請裝設
及負擔所需費用，並須遵守數位發展部「各機關對危害國
家資通安全產品限制使用原則」規定，認養標的物如屬公
眾活動使用之場地，禁止使用中國大陸品牌資通訊產品與
設備(含軟體、硬體及服務)。
二、 乙方同意使用本契約認養標的物，應遵守一切法令規定，
並依文化資產保存法、土地使用管制及建築法相關規定合
法使用。如違反法令規定等任何事件，應由乙方負責解決
及負擔一切法律責任，另如有損及甲方之權益，乙方並應
補償甲方之一切損失。
三、 日常管理維護表單(請擇選適用條款)：
■乙方應依文化資產保存法第 23 條擬定或修訂管理維護
計畫並報文資主管機關備查，經備查之管理維護計畫應
供甲方留存，並應依管理維護計畫執行及填具相關紀錄
表單，每季將表單影本報甲方備查。(古蹟、歷史建築或紀
念建築案件適用)
□乙方應每月填具日常維護及防範火災自行檢查表(詳附
件)，每季報本公司備查。(聚落建築群、文化景觀案件適用)
四、 乙方如將認養標的物供營業使用時，應於開始營業前取
得合法營業證照，未取得合法營業證照前不得營業。
五、 乙方依前款規定申辦營業證照，需甲方提供相關文件時，
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甲方應及時配合辦理。
六、 乙方應經甲方書面同意後，始得於認養標的物設立商業
登記，並由乙方自行負責申辦事宜。
七、 乙方出資修復認養標的物之經費，得扣抵基本使用費：
(一) 除裝潢、購置家具設備等經甲方認定不得扣抵「基本使
用費」之項目外，其餘修復經費得扣抵「基本使用費」，
扣抵金額以甲方認可者為限，且不得逾應繳之「基本使
用費」。
(二) 基本使用費扣抵適用期間：自計收「基本使用費」起，
至認養契約終止或屆滿之日止；認養契約期滿續約者，
其期間得予併計。
(三) 乙方應依本契約第5條規定繳交「基本使用費」，甲方
於每年十一月底時，再依認可之扣抵金額辦理當年度
「基本使用費」抵免。
(四) 經甲方認可得扣抵「基本使用費」之修復經費，如於契
約終止或屆滿時尚有餘額未扣抵完時，乙方除不得向
甲方請求給付餘額外，亦不得向甲方請求賠償或補償。
(五) 認養契約或續約期滿，甲方出租認養標的物時，如由
乙方取得承租權，則經甲方認可得扣抵「基本使用費」
之修復經費，如尚有餘額未扣抵完，得依文資法第 102
條規定及「出資修復公有文化資產租金減免辦法」辦理。
八、 甲方已就認養標的物範圍及內含之設備項目作明確書面
記載並作成清冊點(移)交於乙方，且已告知乙方如作營業
用途使用時可能會造成之危害，並經乙方充分了解同意依
下列相關職業安全衛生條款之規定辦理：
(一) 乙方對於所屬員工及認養標的物範圍內之設備或措施負
起勞動基準法及職業安全衛生法雇主之責任。
(二) 乙方於認養標的物範圍進行修造時，須設置防止無關人
員進出之隔離設施，並依職業安全衛生法採取保護施工
人員安全之措施。
(三) 乙方於營業期間，除本契約另有規定外，應負責認養標
的物範圍內包含水電之所有設備之檢查、維修、定期保養
定期檢查及自動檢查等之責任。
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九、 乙方應配合甲方每季1 次之考評訪視，並依考評所提改
善事項，於限定期限內改善完成。
十、 乙方同意甲方利用本認養標的物之認養過程或成果，撰
寫文章或製作相關宣傳品，並配合甲方推廣及行銷事宜。
十一、 乙方須配合甲方「台糖公司屏東區處認養房地登革熱防
治宣導及注意事項」（詳附件，請乙方簽章）及各主管機
關之登革熱防治事項辦理，如履約期間於認養範圍內遭受
各主管機關開立罰單或處分書時，乙方應支付罰款及接受
各項行政處分。
十二、 乙方至甲方之自營據點消費享有優惠內容如下：
(一) 優惠方式(請擇選適用條款)：
□甲方提供乙方不具名貴賓證 20 張，乙方於認養期間內，
出示甲方核發之認養貴賓證，消費得享有優惠；如認養
期間異動，乙方應繳回貴賓證供甲方換發貴賓證。
□乙方及其員工於認養期間內出示員工證或相關證明文件，
消費得享有優惠。
(二) 適用之優惠項目詳附件「台糖公司提供老舊建物認養人
之消費優惠」。
(三) 優惠項目仍應以甲方最新公告為主，甲方保有解釋及修
改優惠內容之權利。
十三、 本契約土地標示與面積，如經政府機關辦理複丈、分割、
更正、重測，致發生變動時，雙方同意按變更之土地標示
及面積以書面換文修訂。乙方已繳認養使用費及營業稅，
依所增減面積及日期之租金比率，無息退還或於次年期認
養使用費抵扣，並按變動後面積計算繳納。
十四、 本契約土地如因辦理重劃、都市更新或被徵收(含區段
徵收、徵收前協議價購)時，得由甲方通知乙方終止本契約
或依前款規定辦理；如經終止契約，則乙方不得向甲方提
出異議及請求任何賠償或補償。乙方已繳未到期之認養使
用費及營業稅，由甲方按乙方使用土地期間之比例核算後
無息退還予乙方。
十五、 認養人為 2 人(含)以上共同認養時，雙方同意依下列
規定辦理：
(認養參考範本文資113.02修訂版)
(一) 本契約續約時，乙方應以全體認養人名義提出申請。
(二) 甲方依本契約規定應給付對方之任何通知或文件，應送
達乙方各認養人於本契約所載之地址。
(三) 乙方各認養人就本契約所定事項負連帶責任。
第十七條 未盡事項之處理
本契約未盡事宜，甲乙雙方得以書面協議補充或變更之。
第十八條 契約份數及疑義之解決
本契約公證書正本 1式3份甲乙雙方及公證人各執 1 份，
副本3份，甲方2份、乙方1份。本契約內容發生疑義時，
應以雙方真意公平解決之。
第十九條 附件
一、□房地位置圖
二、□房地現況明細表
三、□日常維護及防範火災自行檢查表
四、□考評訪視項目表
五、□經甲方審定之認養計畫書
六、□台糖公司屏東區處認養房地登革熱防治宣導及注意事項
七、□台糖公司提供老舊建物認養人之消費優惠
(認養參考範本文資113.02修訂版)
立契約書人：
甲方：台灣糖業股份有限公司
簽約代理人：台灣糖業股份有限公司屏東區處
處 長：張旺明
地址：屏東縣屏東市台糖街66號
統一編號：99563706
電話：(08)7526369
乙方：
代表人或負責人：
身分證/統一編號：
地址：
電話：
乙方之連帶保證人：（乙方為法人組織時適用）
中華民國 年 月 日
(認養參考範本文資113.02修訂版)
台糖公司老舊建物認養日常維護及防範火災自行檢查表
認養標的物為「文化資產⚫(坐落於聚落建築群、文化景觀之建物)」及「非文
化資產」，認養人應每月填具本表，彙整後每季報台糖公司備查。
填表日期： 年 月 日
轄管區
處屏東區處認養人
(填表人)
認養標
的名稱認養期限 年 月 日至 年 月 日
項
目規定內容不適用 檢查結
果備註
日
常
管
理
維
護
維持室內外整潔，每日執行清潔工作 □符合
□不符
定期清理屋頂排水、引水道或水溝□符合
□不符
發現積水應排除，確保室內外無積水處 □符合
□不符
室內內外無堆置雜物或廢棄物 □符合
□不符
建物未使用時確實上鎖，避免他人擅自出
入□符合
□不符
設置廣告物、告示或路障，經台糖同意 □符合
□不符
設置之廣告物或告示，符合廠區氛圍 □符合
□不符
與鄰近住戶(居民)保持良好互動 □符合
□不符
停車符合廠區規定，無阻礙他人進出 □符合
□不符
建物外空地無增(搭)建佔用情情 □符合
□不符
防
範
火
災
使用火源器具，確實固定、避免傾倒 □符合
□不符
使用火源器具，附近禁放可燃物品□符合
□不符
建物及其週邊未推放大量可燃物，並注意
其他類似可燃物之安全管理 □符合
□不符
使用高耗電電器，先檢查其正常堪用，同
時使用時，應分別連接於不同迴路□符合
□不符
項規定內容不適用 檢查結 備註
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目 果
防
範
火
災
長時間持續使用之電器，應定期檢查插座、
插頭及電線等有無異狀□符合
□不符
電器不使用時，應關閉電源，長時間不使
用應拔插頭 □符合
□不符
避免使用高耗電之電器用品□符合
□不符
潮濕環境避免使用電器□符合
□不符
接觸電器時若曾觸電，應由專業人員檢查□符合
□不符
插座保持清潔，不可堆積灰塵，外觀無焦
黑□符合
□不符
插頭如有綠鏽，應清除或更換□符合
□不符
拔插頭時應握插頭本體，勿拉扯電線□符合
□不符
插頭與插座緊密結合，並定期檢查是否鬆
脫□符合
□不符
避免使用延長線，倘必要使用延長線，應
選購附有過載保護裝置之合格產品□符合
□不符
使用延長線，不可超過其可負載電流□符合
□不符
應汰換更新老舊延長線 □符合
□不符
不可在高溫環境使用電線、延長線 □符合
□不符
電線、延長線不可受擠壓，或在綑綁、折疊
的狀態下使用 □符合
□不符
燈具四周不可堆放可燃物 □符合
□不符
窗簾、布幕等受風吹晃動之範圍，不可設置
燈具□符合
□不符
電源總開關若曾發生跳電，應請專業人員
確認原因□符合
□不符
變電箱與建物內配線，至少每3年檢查1次 □符合
□不符
定期保養滅火設備，熟悉消防安全設備之
設置位置及使用方式□符合
□不符
項
目規定內容不適用 檢查結
果備註
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登
革
熱
防
治
積水容器及排水溝積水清除，避免病媒蚊
孳生□符合
□不符
裝飾容器(花瓶、花盆、水盤等)：每週清洗、
換水一次 □符合
□不符
儲水容器(水桶、水缸、水槽等)：每週清洗、
換水一次或不用時倒置□符合
□不符
大型貯水容器，應確實加蓋或覆蓋細紗網
等原則，做好孳生源防治工作 □符合
□不符
棄容器(廢輪胎、空瓶、空罐、空寶特瓶、空保
麗龍等)：清除乾淨 □符合
□不符
積水地下陰井：抽水排乾，避免病媒蚊孳
生□符合
□不符
天然容器(竹筒、樹洞、石穴等)：用泥土、沙
子填滿□符合
□不符
室內外容易積水地方，不可以使用帆布覆
蓋；應徹底清除，並保持乾燥 □符合
□不符
室內外勿堆積雜物，以免蚊蟲孳生□符合
□不符
倘認養現況不適用本表檢查內容，請於【不適用】欄位打勾，並於備註欄中敘明原因。✓
(認養參考範本文資113.02修訂版)
台糖公司老舊建物認養114年度第１梯次老舊建物認養(屏東地區)
第○季考評訪視表考評日期： 年 月 日
轄管區
處屏東區處認養
人
認養標
的名稱認養
期限 年 月 日至 年 月
日
考評者
項目考評內容待改善情況
主建
物及
附屬
設施
環
境□有 □無 室內外環境髒亂
□有 □無 未清理屋頂排水/引水道或水溝
□有 □無 室內外積水並孳生病媒蚊
□有 □無 室內外堆置雜物或廢棄物
□有 □無 室內外堆置大量可燃物
建
物□有 □無 建築結構外觀缺損
□有 □無 改變或遮蔽建築外觀
□有 □無 樹木高大影響建築保存維護或電
線纏繞
□有 □無 植物攀附生長
樹木
及植
栽
□有 □無 樹木、植栽病蟲害
□有 □無 落葉、果實堆積造成蚊蟲孳生情形
□有 □無 盆栽底盆孳生病媒蚊
□認養範圍無樹木
或植栽
公共
場域□有 □無 未經同意設置廣告物、告示或路障
□有 □無 設置廣告物或告示與建物違和
□有 □無 停車違規阻礙他人進出
□有 □無 增（搭）建占用情形
項目考評內容待改善情況
(認養參考範本文資113.02修訂版)
防範
火災 □有 □無 室內外堆置大量可燃物
□有 □無 插座焦黑及堆積灰塵
□有 □無 電器插頭已綠繡
□有 □無 使用之延長線，非附有過載保護裝置
之合格產品
□有 □無 電線、延長線受擠壓，或綑綁、折疊狀
態下使用
□有 □無 燈具四周堆放可燃物
□有 □無 滅火設備已過期或未定期保養
□有 □無 不熟悉消防安全設備之設置位置及使
用方式
認養
使用 □有 □無 不符認養計畫書之使用用途
□有 □無 不符認養計畫書規劃之期程
□有 □無 認養標的物為古蹟或歷史建築，未依
文資主管機關核備之管理維護計畫辦
理
□有 □無 不符認養契約相關規定
□有 □無 未與鄰近住戶(居民)保持良好互動
※前開共計○項改善事項，認養人須於_____年_____月_____日前完成改善。
(認養參考範本文資113.02修訂版)
台糖公司屏東區處/認養24-10地號房地（地址）
房地登革熱防治宣導及注意事項
甲方：台灣糖業股份有限公司
乙方：認養人 ( 簽名或蓋章 ) 告知日期： 年 月 日
一、目的：為落實環境管理，配合政府環境衛生政策，全力進行登革熱
防疫及監控措施，澈底清除登革熱病媒蚊孳生源，防止登革熱疫情之
發生與蔓延。
二、執行重點：
（一）認養區域中積水容器及排水溝積水清除，避免病媒蚊的孳生。
（二）裝飾容器(花瓶、花盆、水盤等)：每週清洗、換水一次。
（三）儲水容器(水桶、水缸、水槽等)：每週清洗、換水一次或不用時倒
置。
（四）認養區域有大型貯水容器，應確實加蓋或覆蓋細紗網等原則，做
好孳生源防治工作。
(五)廢棄容器(廢輪胎、空瓶、空罐、空寶特瓶、空保麗龍等)：清除乾淨。
(六)積水地下陰井：抽水排乾，避免病媒蚊的孳生。
(七)天然容器(竹筒、樹洞、石穴等)：用泥土、沙子填滿。
(八)室內外容易積水地方，不可以使用帆布覆蓋；應徹底清除，並保持
乾燥。
(九)室內外勿堆積雜物，以免蚊蟲孳生。
(十)除主動清除積水容器、孳生源等工作外，雨季期間或下雨過後應增
加巡查及清理密度，尤其易忽略之上述第(二)、(三)、(四)項等要特別
注意，澈底落實「巡、倒、清、刷」四大訣竅(如附件登革熱宣導文宣)。
(十一)溫馨提醒：經政府通知或公告應清除登革熱孳生源而不清除時，
依傳染病防治法可處新台幣3,000~15,000元以下罰鍰。
本人已閱讀及同意遵守上述條款及細則
認養人 ( 簽名或蓋章 ) 簽名日期: 年 月 日
(認養參考範本文資113.02修訂版)