編號： | ||||
申請人或單位： | ||||
服務單位： | 職稱： | |||
連絡地址： | ||||
電話： | 日期： 年 月 日 | |||
案由： （申請案所需附件請閱背面） | ||||
補助經費來源： 基金會捐款 補助經費預算：新台幣 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 | ||||
服務單位主管意見 | 批示 | |||
會計幹事意見 | ||||
執行長意見 | ||||
一、基本資料 計畫編號：( )
申請機關 | 單位： | ||
計畫主持人 | 聯絡電話 | Email: | |
協同主持人 | 聯絡電話 | Email: | |
計畫連絡人 | 聯絡電話 | Email: | |
連絡地址 | |||
計畫名稱 | （中文） | ||
（英文） | |||
全程執行期間 | 自 年 月 日起至 年 月 日止 | ||
計劃摘要：中文部份（限二百字） 關鍵詞： | |||
主持人簽章： 日期： | |||
二、研究經費及英文摘要
研究經費 【經費編列以一年度】，如非必要，請勿放置於「其他」費用項目。 | 費用項目 | 申請金額 （第一年） |
一、銷貨成本 | ||
二、用人費用 | ||
薪資 | ||
加班費 | ||
獎金 | ||
退職金 | ||
職工福利費 | ||
職工保險費 | ||
三、服務費用 | ||
水電費 | ||
郵電費 | ||
旅運費 | ||
印刷裝訂與廣告費 | ||
修理保養及保固費 | ||
保險費 | ||
一般服務費 | ||
專業服務費 | ||
公共關係費 | ||
四、材料及用品消耗 | ||
文具用品 | ||
燃料油脂 | ||
設備零件及耗材 | ||
食品 | ||
環境美化 | ||
其他用品 | ||
五、租金費用 | ||
六、折舊及攤銷 | ||
土地改良物折舊 | ||
房屋及建築物折舊 | ||
辦公設備折舊 | ||
機械及設備折舊 | ||
交通及運輸設備折舊 | ||
租賃資產折舊 | ||
什項設備折舊 | ||
攤銷 | ||
七、稅捐、規費及會費 | ||
稅捐 | ||
規費 | ||
會費 | ||
八、捐（補）助費 | ||
捐助費 | ||
補助費 | ||
九、獎勵及慰問費 | ||
十、訓練費用 | ||
十一、其他 | ||
呆帳 | ||
什項費用 | ||
合 計 |
三、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。
四、研究方法及進行步驟：（其中研究方法請詳細說明採用方法採用本方法之原因預計可能遭遇之困難及解決途徑重要儀器之配合使用情形）
五、預期完成之工作項目及具體成果：
（請列述預期完成之工作項目對於臨床應用或學術理論有何貢獻）
六～一、預定進度甘梯圖（Gannt Chart）：
1.本表作為進度控制及檢討之依據。
2.工作項目：請視計畫性質及需要自行訂定。預定進度以粗線標示其起迄月份，
每月分三旬，如因農業或其他受季節性限制之計畫必需配合一定之月份者，
請在月次欄下註明實際月份，以利審查。
3.預定進度累計百分比：係配合追蹤考核作業所需，請視工作性質就以下因素
擇一估計訂定：（1）工作天數（2）經費之分配（3）工作量之比重（4）
擬達成目標之具體數字。
月次 工作項目 | 第 1 月 | 第 2 月 | 第 3 月 | 第 4 月 | 第 5 月 | 第 6 月 | 第 7 月 | 第 8 月 | 第 9 月 | 第 10 月 | 第 11 月 | 第 12 月 | 備註 |
七、預算：請按(1)人事費(2)業務費(3)材料費(4)旅運費(5)其他費用之順序分項填寫,並請說明
項 目 | 名 稱 | 數 量 | 單 價 | 總 價 | 備 註 |
合 計 | |||||
八、計畫主持人個人資料
姓 名： | 出生日期： | 身份證字號： | ||
單 位： | 職 稱： | 電 話： | ||
住 址： | ||||
學歷（學校名稱、主修系科、學位、起訖年月） | ||||
經歷（服務機構、部門、職稱、起訖年月） | ||||
主持之研究計畫（近三年內主持計畫之名稱、補助機構、起訖年月，若篇幅不夠另紙填寫） | ||||
著作（近三年內已發表著作之題目、刊物名稱、起訖頁次、刊出年份，若篇幅不夠可另紙填寫） | ||||