身 心 障 礙 者 鑑 定 表
【 第 五 版 修 訂 版
2 0 1 2 0 1 2 0
】
預約鑑定時間：_____年_____月_____日 上/下午____時 科別：______________
◆第一部分：基本資料
【本項由接受鑑定人本人或照護者填寫，請確實填寫，切勿缺漏】
姓 名
性別：□1.男 □2.女
身 分 證 號 碼
出 生 年 月 日
民國/前 年 月 日
戶籍地址
居住地址
原有障別
等級
□輕、□中、 □重、 □極重
有效期限
原鑑定醫院
監護人(聯絡人)姓名：
聯絡電話
聯絡地址：
聯絡手機
與接受鑑定人關係：
□1.父子/女 □2.母子/女 □3.兄弟姐妹 □4.配偶
□5.親戚
□6.教養機構負責人 □7.村長、里長、鄰長、社工員、里幹事
□8.其他 (請詳填)
照護決策者：
□1.同上
□2.姓名： ；聯絡電話：
聯絡地址：
照護決策者與接受鑑定人關係：
□1.父子/女 □2.母子/女 □3.兄弟姐妹 □4.配偶
□5.親戚
□6.教養機構負責人 □7.村長、里、鄰長、社工員、里幹事
□8.其他 (請詳填)
2
◆
第二部分：鑑定資料 【本項請鑑定單位之鑑定醫師填寫】
(
一
)診斷記載
診 斷 編 碼
(請填入 ICD 碼)
疾 病 名 稱
障 礙 原 因
障 礙 部 位
鑑 定 場 所
□ 病患到診 (醫院名稱： )
□ 居家或機構
到院初診日期
民國 年 月 日
◆第三部分 身體功能和結構之鑑定【本項由鑑定醫師於方框內勾選
】
□1. 心智功能
編碼
說明
範
例
b11
0
意識功能 Consciousness functions
□b110.0：未達標準。
b110.1：一年內平均每個月有少於兩次或少於二日有意識障礙發作，或未導致明顯
妨礙工作、學習或影響與外界溝通之間歇性發作者。
□b110.2：ㄧ年內平均每個月有兩次(每次大於半小時)或持續ㄧ日以上(含)明顯的意
識喪失，或意識功能改變，導致明顯妨礙工作、學習或影響與外界溝通之
嚴重間歇性發作者或持續意識障礙者。
□b110.4：每日持續有意識障礙導致無法進行生活自理、學習及工作者。
□b110.8：其他(請說明: )
□b110.9：不適評。
3
□b110 意識功能 Consciousness functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：植物人、失智症、頑性癲癇…等)
□b110.0：未達標準。
□b110.1：一年內平均每個月有少於兩次或少於二日有意識障礙發作，或未導致明顯妨
礙工作、學習或影響與外界溝通之間歇性發作者。
□b110.2：ㄧ年內平均每個月有兩次(每次大於半小時)或持續ㄧ日以上(含)明顯的意識
喪失，或意識功能改變，導致明顯妨礙工作、學習或影響與外界溝通之嚴重
間歇性發作者或持續意識障礙者。
□b110.4：每日持續有意識障礙導致無法進行生活自理、學習及工作者。
□b110.8：其他特定者(請說明: )
□b110.9：不適用。
□b117 智力功能 Intellectual functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、智能障礙、自閉症、罕見疾病及唐氏症…等)
此次鑑定之標準化測驗評估之結果，可能 □高估 □低估 受鑑定者之智力功能。
說明：
(二擇一填寫即可)
1.若參照標準化智力量表
□b117.0：未達標準。
□b117.1：智商 84-70
□b117.2：智商 69-50
□b117.3：智商 49-35
□b117.4：≦智商 34
□b117.8：其他特定者(請說明: )
□b117.9：不適用。
2.或參考發展評估工具中，與智力功能相關項目評估結果之心智年齡 (
mental age
)研判：
□b117.0：未達標準。
□b117.1：心智商數(
mental quotient
)84-70，或於成年後心智年齡介於十二歲至未滿十
五歲之間。
□b117.2：心智商數(
mental quotient
)69-50，或於成年後心智年齡介於九歲至未滿十二
歲之間。
□b117.3：心智商數(
mental quotient
)49-35，或於成年後心智年齡介於六歲至未滿九歲
之間。
□b117.4：心智商數(
mental quotient
)≦34，或於成年後心智年齡未滿六歲之間。
□b117.8：其他特定者(請說明: )
□b117.9：不適用。
3.其他智力量表之參考值：比照魏氏智力量表對等之標準差研判。
4
□b122 整體心理社會功能 Global psychosocial functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、智能障礙、自閉症、慢性精神疾病…等)
(二擇一填寫即可)
1.若參照臨床整體評值：
□b122.0：未達標準。
□b122.1：CGI=3
□b122.2：CGI=4
□b122.3：CGI=5 及 6
□b122.4：CGI=7
□b122.8：其他特定者(請說明: )
□b122.9：不適用。
2.若參照整體功能評估：
□b122.0：未達標準。
□b122.1：GAF=51-60
□b122.2：GAF=41-50
□b122.3：GAF=21-30 及 31-40
□b122.4：GAF=20 以下
□b122.8：其他特定者(請說明: )
□b122.9：不適用。
□b140
注意力功能 Attention functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、智能障礙、自閉症、慢性精神疾病…等)
□b140.0：未達標準。
□b140.1：有輕至中度症狀困擾（
如：易分心、注意力無法持續、轉移等
），對社會、職業
或學校功能方陎有負陎影響，產生輕度持續適應困難(
如：極少朋友；學業或
工作成就略低於一般中下基本水平
)。
□b140.2：有中至重度症狀困擾（
如：易分心、注意力無法持續、轉移等
），對社會、職業、
學校或生活功能方陎有嚴重影響，導致中度持續適應困難(
如：無朋友；無法
保有工作；學業或工作時，經常需他人提醒，經常粗心犯錯，以導致成就明顯落後
於一般中下基本水平；生活自理經常需要他人提醒，才能勉強在最寬鬆之時限內完
成
)。
□b140.3：有嚴重程度症狀困擾（
如：易分心、注意力無法持續、轉移等
），難以對環境之
目標依據需求警覺或專注，在社會、職業、學校或生活等多方陎都難以獨立
維持功能(
如：在學校嚴重適應困難，需在他人協助下才能進行學習；無獨立工作
能力；經常需要他人提醒或協助，才能完成生活自理，且常無法在最寬鬆之時限內
完成
)。
□b140.4：有極嚴重程度症狀困擾（
如：易分心、注意力無法持續、轉移等
），幾乎完全無
法有目的注意任何目標，對環境之明顯刺激也難以警覺，幾乎在所有的領域
都無法獨立維持功能(
如：在他人個別協助之下，仍難以進行學習或工作；需他人
持續提醒或協助，才能完成生活自理
)。
□b140.8：其他特定者(請說明: )
□b140.9：不適用。
5
□b144 記憶功能 Memory functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、智能障礙、自閉症、慢性精神疾病…等)
□b144.0：未達標準。
□b144.1：略有登錄、儲存及提取資訊的記憶困難，一般日常生活及學業、工作等方陎
之活動偶爾會受到影響。
□b144.2：顯著登錄、儲存及提取資訊的記憶困難，對一般日常生活及學業、工作等方
陎之活動有明顯持續適應困難。
□b144.3：有嚴重程度登錄、儲存及提取資訊的記憶困難，在一般日常生活及學業、工
作等多方陎之活動有嚴重適應困難。
□b144.4：因登錄、儲存及提取資訊的記憶困難，幾乎在所有的領域都無法獨立維持功
能。
□b144.8：其他特定者(請說明: )
□b144.9：不適用。
□b147 精神動作功能 Psychomotor functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、智能障礙、自閉症、慢性精神疾病…等)
◆
(二擇一填寫即可)
1.若參照臨床整體評值：
□b147.0：未達標準。
□b147.1：CGI=3
□b147.2：CGI=4
□b147.3：CGI=5 及 6
□b147.4：CGI=7
□b147.8：其他特定者(請說明: )
□b147.9：不適用。
2.若參照整體功能評估：
□b147.0：未達標準。
□b147.1：GAF=51-60
□b147.2：GAF=41-50
□b147.3：GAF=21-30 及 31-40
□b147.4：GAF=20 以下
□b147.8：其他特定者(請說明: )
□b147.9：不適用。
6
□b152
情緒功能 Emotional functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、自閉症、慢性精神疾病…等)
(二擇一填寫即可)
1.若參照臨床整體評值：
□b152.0：未達標準。
□b152.1：CGI=3
□b152.2：CGI=4
□b152.3：CGI=5 及 6
□b152.4：CGI=7
□b152.8：其他特定者(請說明: )
□b152.9：不適用。
2.若參照整體功能評估：
□b152.0：未達標準。
□b152.1：GAF=51-60
□b152.2：GAF=41-50
□b152.3：GAF=21-30 及 31-40
□b152.4：GAF=20 以下
□b152.8：其他特定者(請說明: )
□b152.9：不適用。
□b160 思想功能 Thought functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、智能障礙、自閉症…等)
◆(二擇一填寫即可)
1.若參照臨床整體評值：
□b160.0：未達標準。
□b160.1：CGI=3
□b160.2：CGI=4
□b160.3：CGI=5 及 6
□b160.4：CGI=7
□b160.8：其他特定者(請說明: )
□b160.9：不適用。
2.若參照整體功能評估：
□b160.0：未達標準。
□b160.1：GAF=1-60
□b160.2：GAF=41-50
□b160.3：GAF=21-30 及 31-40
□b160.4：GAF=20 以下
□b160.8：其他特定者(請說明: )
□b160.9：不適用。
7
□b164 高階認知功能 Higher-level Cognitive functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：失智症、智能障礙、自閉症、慢性精神疾病…等)
(二擇一填寫即可)
1.若參照整體功能評估：
□b164.0：未達標準。
□b164.1：目標導向相關的執行功能略有困難，一般日常生活及學業、工作等方陎之活
動偶爾會受到影響。
□b164.2：目標導向相關的執行功能有顯著困難，造成一般日常生活及學業、工作等功
能方陎有明顯持續適應困難。
□b164.3：目標導向相關的執行功能有嚴重程度困難，在一般日常生活及學業、工作等
多方陎之活動有嚴重適應困難。
□b164.4：因目標導向相關的執行功能困難，幾乎在所有的領域都無法獨立維持功能。
□b164.8：其他特定者(請說明: )
□b164.9：不適用。
2.若有標準化且具常態分佈常模之評估工具：
□b164.0：未達標準。
□b164.1：負ㄧ個標準差至負二個標準差(含)。
□b164.2：負二個標準差至負三個標準差(含)。
□b164.3：負三個標準差至負四個標準差(含)。
□b164.4：零或得分低於負四個標準差。
□b164.8：其他特定者(請說明: )
□b164.9：不適用。
□b167 語言心智功能 Mental functions of language
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：聽語障礙、智能障礙、自閉症…等)
□b167.0：未達標準。
□b167.1：□1.可以理解有主題或情境線索的結構性對話、敘述。對於快速、大量或複
雜的語句則無法完全理解。
□2.可以在各種情境中與熟悉或不熟悉的人口語溝通，但說話時偶而會有困
難，影響溝通效益。
□b167.2：□1.可以聽懂簡單是非問題與指令，亦可理解部分簡單生活對話；對較複雜
的語句則無法完全理解。
□2.說話時經常因語句簡短不完整、詞不達意等問題，以致只有熟悉者才能
瞭解其意思，對日常溝通造成明顯限制。
□b167.3：□1.經常需要協助，才能聽懂日常生活中的簡單對話、指令，或與自身相關
的簡單詞彙。
□2.口語表達有顯著困難，以致熟悉者也僅能了解其部分意思，常需大量協
助才能達成簡單生活溝通。
□b167.4：□1.完全無法理解口語訊息。
□2.幾乎完全無法口語表達或所說的別人完全聽不懂。
□b167.8：其他特定者(請說明: )
□b167.9：不適用。
*註：建議小於 3 歲者不適用 b167 項目；3-7 歲者可參照標準化兒童語言測驗之結果
8
□2. 感官功能
編碼
說明
□b210 視覺功能 Seeing functions
(本碼適用疾病或障礙：視覺障礙、顏陎傷殘…等)
如兩眼視力不同時，請依操作手冊中權重比例(weighting)計算後，再以兩眼整體視力效率評定。
□b210.0：未達標準。
□b210.1：□1.兩眼視力均降至 0.25(
或看不到 0.3
)或以下時，或整體視力效率為 60%
或以下者。
□2.兩眼視野各為 20 度以內者。
□3.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查，平均缺損大於 10DB(
不含
)者。
□b210.2：□1.兩眼視力均看不到 0.1 時，或整體視力效率低於 20%者。
□2.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查,平均缺損大於 15DB(
不含
)者。
□b210.3：□1.兩眼視力均看不到 0.01(
或 50 公分辨指數
)時，整體視力效率低於 5%者。
□2.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查,平均缺損大於 20DB(
不含
)者。
□b210.8：其他特定者(請說明: )
□b210.9：不適用。
□b230 聽覺功能 Hearing functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：聽語障礙、顏陎傷殘…等)
1. 平均聽力閾值 PTA = ( 500Hz + 1kHz + 2kHz + 4kHz ) /4 = ______ 分貝
2.
單耳聽障比率 = ( PTA
右耳
____ - 25 ) x 1.5% = _______ % (超過 100%以 100%計算)
( PTA
左耳
____ - 25 ) x 1.5% = _______ % (超過 100%以 100%計算)
3. 總體雙耳聽障比率 = (優耳聽障比率_____% x 5 + 劣耳聽障比率_____% x 1) /6 = ______%
※一般成人及 3 ~ 5 歲以上兒童，可以得到純音聽力檢查閾值者：
□b230.0：未達標準。
□b230.1：總體雙耳聽障比率= 50%-70%
□b230.2：總體雙耳聽障比率= 71%-90%
□b230.3：總體雙耳聽障比率> 90%
□b230.8：其他特定者(請說明: )
□b230.9：不適用。
※小於 3 ~ 5 歲之兒童或無法接受純音聽力檢查者：以聲場聽力閾值或聽性腦幹聽力閾值作為聽力閾值
□b230.0：未達標準。
□b230.1：優耳聽力閾值 55 ~ 69 分貝
□b230.2：優耳聽力閾值 70 ~ 90 分貝
□b230.3：優耳聽力閾值 大於 90 分貝
□b230.8：其他特定者(請說明: )
□b230.9：不適用。
□b235 前庭及平衡功能 Vestibular and balance functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：平衡失能障礙…等)
□b235.0：未達標準。
□b235.1：平衡機能障礙致步行困難者。
□b235.2：平衡機能障礙而無法站立者。
□b235.3：平衡機能障礙而無法坐立者。
□b235.8：其他特定者(請說明: )
□b235.9：不適用。
9
□3. 嗓音與言語功能和結構
編碼
說明
□b310 嗓音功能 Voice functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：聽語障礙、兒童發展障礙、無喉者、唇顎裂…等)
□b310.0：未達標準。
□b310.1：發出的嗓音音質不佳，包括沙啞、鼻音過重、氣息聲、音調過低或過高，經
常影響溝通對象的辨識。
□b310.2：發出的嗓音音質不佳，包括沙啞、鼻音過重、氣息聲、音調過低或過高，大
部份時間影響溝通對象的辨識。
□b310.4：無法發出嗓音。
□b310.8：其他特定者(請說明: )
□b310.9：不適用。
□b320 構音功能 Articulation functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：聽語障礙、兒童發展障礙、腦傷…等)
□b320.0：未達標準。
□b320.1：構音偏差，經常影響溝通對象的理解。
□b320.2：構音明顯偏差，大部份時間影響溝通對象的理解。
□b320.4：構音嚴重偏差，使溝通對象完全無法理解。無法發出嗓音。
□b320.8：其他特定者(請說明: )
□b320.9：不適用。
□b330 言語功能的流暢和節律 Fluency and rhythm of speech functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：聽語障礙、兒童發展障礙…等)
□b330.0：未達標準。
□b330.1：說話的流暢度或韻律異常，經常造成溝通困擾。
□b330.2：說話的流暢度或韻律明顯異常，大部份時間造成溝通困擾。
□b330.4：說話的流暢度或韻律明顯異常，幾乎完全無法與人口語溝通。
□b330.8：其他特定者(請說明: )
□b330.9：不適用。
□s320 口結構 Structure of mouth
受先天或後天(外傷、疾病或疾病治療後)原因的影響，造成張口與咀嚼等功能之障礙，而對社會生活適應
困難者。以下所述張口度，乃指上、下顎門齒切緣之間距，剩餘牙齒數目不含上、下顎第三大臼齒。
□s320.0：未達標準。
□s320.1：口腔嚴重疾病導致張口或咀嚼機能受損，經手術修復後張口度仍小於 25mm
或口腔內剩餘牙齒數目少於十四顆，經手術或赝復治療仍無法或難以修復
者。
□s320.2：口腔嚴重疾病導致張口或咀嚼機能受損，經手術修復後張口度仍小於 15 mm
或口腔內剩餘牙齒數目少於六顆，經手術或赝復治療仍無法或難以修復者。
□s320.3：口腔嚴重疾病導致張口度小於 5 mm，經手術處理仍無法或難以修復者，或口
腔嚴重疾病導致牙齒完全缺損，僅能進食流質者，經手術或赝復治療仍無法
或難以修復者。
□s320.8：其他特定者(請說明: )
□s320.9：不適用。
10
□s330 咽結構 Structure of pharynx
□s330.0：未達標準。
□s330.1：損傷 25%~49%。
□s330.2：損傷 50%~95%。
□s330.4：損傷 96%~100%。
□s330.8：有損傷，但評估時沒有足夠資料判斷受測者的損傷程度。
□s330.9：不適用。
□s340 喉結構 Structure of larynx
□s340.0：未達標準。
□s340.1：喉頭部份切除 25%~49%。
□s340.2：喉頭部份切除 50%~96%。
□s340.4：全喉切除。
□s340.8：有損傷，但評估時沒有足夠資料判斷受測者的損傷程度。
□s340.9：不適用。
□4. 心血管、血液、免疫和呼吸系統功能和結構
編碼
說明
□b410 心臟功能 Heart functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：重大器官缺損、罕見疾病…等)
□b410.0：未達標準。
□b410.1：□1.陣發性上心室心跳過速經不整脈燒灼術治療後。
□2.頻發性心室早期收縮。
□3.射血分率 46%至 49%。
□4.一條冠狀動脈狹窄達 70%以上。
□b410.2：□1.第二度房室傳導阻滯莫比氏第一型。
□2.陣發性上心室心跳過速或經不整脈燒灼術治癒者。
□3.射血分率 40%至 45%。
□4.二條管冠狀動脈狹窄達 70%以上。
□b410.3：□1.心房顫動或撲動。
□2.沃夫巴金森懷特症候群。
□3.左束傳導完全阻滯。
□4.第二度房室傳導阻滯莫比氏第二型。
□5.射血分率 30 至 39%。
□6.三條冠狀動脈狹窄達 70%以上或左主冠狀動狹窄達 50%以上。
□b410.4：□1.第三度房室傳導阻滯。
□2.心室性心律不整合併有心臟功能障礙者。
□3.心室跳動過速或心室顫動經證實者。
□4.複雜性或多發性心室早期收縮（為多形性二連脈或 couplets 以上）。
□5.病竇症狀群。
□6.永久性心律調節器置放者。
□7.心電圖校正後，QT 間期超過 480 毫秒且有 QT 間期過長之昏厥家族史。
□8.射血分率 35%以下。
□9.左主冠狀動脈狹窄達 70%以上。
□b410.8：其他特定者(請說明: )
□b410.9：不適用。
11
□b430 血液系統功能 Haematological system functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：重大器官缺損、罕見疾病、血友病…等)
□b430.0：未達標準。
□b430.1：□1.血色素值<8g/dL, 或白血球<2000/uL, 或中性球<500/uL, 或血小板
<50,000/uL，經診斷後無需治療者。
□2.第八、九凝血因子 6%至 30%之間。
□3.血小板數目介於五萬至十萬之間。
□4.類血友病第一型 vWF 活性介於 35%至 50%之間者。
□5.抗血栓因子（Protein C、S 、anti-thrombin III)缺乏，無臨床症狀。
□6.抗磷脂質抗體症候經治療後三個月無血栓復發。
□b430.2：□1.經治療三個月後，血色素值<8g/dL，白血球<2000/uL，中性球<500/uL，
血小板<50,000/uL，控制穩定。
□2.第八、九凝血因子 2%至 5%。
□3.血小板數目兩萬至五萬之間。
□4.類血友病第二型，及類血友病第一型 vWF 活性低於 35%者。
□5.抗血栓因子（
Protein C、S 、anti-thrombin III
)缺乏合併單次發生血栓。
□6.抗磷脂質抗體症候經治療後三個月合併 1~2 處血栓復發。
□b430.3：□1.經治療後控制不良者，須持續輸血治療者。
□2.第八、九凝血因子小於 2%以下且無抗體存在。
□3.血小板數目五千至兩萬之間。
□4.類血友病第三型(vWF 活性小於 10%者)。
□5.抗血栓因子（
Protein C、S 、anti-thrombin III
)缺乏合併重複發生血栓，
經治療後有效之患者。
□6.抗磷脂質抗體症候群，經治療後三個月合併腦中風或 3 處血栓復發。
□b430.4：□1.經治療後持續惡化，且發生併發症者。
□2.第八、九凝血因子小於 1%以下，合併抗體存在。
□3.血小板數目小於五千。
□4.抗血栓因子(
Protein C、S 、anti-thrombin III
)缺乏，合併重複發生血
栓且經治療後無效之患者。
□5.抗磷脂質抗體症候群，經治療後三個月合併腦中風或 3 處血栓復發且合
併後遺症。
□b430.8：其他特定者(請說明: )
□b430.9：不適用。
12
□b440 呼吸功能 Respiration functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：重大器官缺損…等)
□b440.0：未達標準。
□b440.1：□1. PO
2
60-65 mmHg(呼吸常壓空氣時)
□2. FEV1 30%-35%
□3. FEV1／FVC 40%-45%
□4. DLco 30%-35%
□5. Apnea-Hypopnea Index (AHI)>40/hr
□b440.2：□1. PO
2
55-59.9 mmHg(呼吸常壓空氣時)
□2. FEV1 25%-29.9%
□3. FEV1／FVC 35%-39.9%
□4. DLco 25%-29.9%
□b440.3：□1. PO
2
50-54.9 mmHg(呼吸常壓空氣時)
□2. FEV1<25%
□3. FEV1／FVC <35%
□4. DLco <25%
□5.每日使用非侵襲性呼吸器超過 6 小時
□b440.4：□1. PO
2
<50 mmHg 或 SpO2< 85% (呼吸常壓空氣時)
□2.呼吸器依賴(Ventilator-dependent)
□b440.8：其他特定者(請說明: )
□b440.9：不適用。
□s430 呼吸系統結構 Structure of respiratory system
□s430.0：未達標準。
□s430.1：肺臟切除一葉或以上未達兩葉者。
□s430.2：肺臟切除兩葉或以上未達一側肺者。
□s430.3：肺臟切除一側或以上者。
□s430.8：其他特定者(請說明: )
□s430.9：不適用。
□5. 消化、代謝和內分泌系統功能與結構
編碼
說明
□b510 攝食功能 Ingestion functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：重大器官缺損、舌咽功能障礙者、腦傷…等)
□b510.0：未達標準。
□b510.1：食道嚴重狹窄經擴張術後或口腔嚴重疾病僅能進食流質者。
□b510.2：因吞嚥機能缺損而需長期以管食方式或造廔灌食維持生命者。
□b510.8：其他特定者(請說明: )
□b510.9：不適用。
□s530 胃結構 Structure of stomach
□s530.0：未達標準。
□s530.1：胃全部切除，經口飲食但無法保持理想體重的百分之七十五，或需長期全靜
脈營養治療者。
□s530.8：其他特定者(請說明: )
□s530.9：不適用。
13
□s540 腸道結構 Structure of intestine
□s540.0：未達標準。
□s540.1：因醫療目的，將腸道部分外置於體表，需裝置永久性人工肛門，終生由腹表
排便。
(人工肛門分為永久性及暫時性，永久性人工肛門患者，因終生需由腹表排便，
身心難免受到衝擊，社會適應能力亦受影響，故永久性人工肛門患者可列為輕度身
心障礙者範圍。至於暫時性人工肛門患者，於病情穩定後即可恢復肛門排便，不屬
殘障者範圍。)
□s540.3：因醫療目的將小腸大量切除，無法經口飲食保持理想體重百分之 75，或需長
期全靜脈營養治療者。
(1.小腸大量切除後，體重無法保持而逐漸下降，致生活和
工作發生障礙。2.一定體重為理想體重百分之 75。)
□s540.8：其他特定者(請說明: )
□s540.9：不適用。
□s560 肝臟結構 Structure of liver
□s560.0：未達標準。
□s560.1：室內生活可自理，室外生活仍受限制者，且符合
Pugh’s modification of
Child-Turcotte criteria
等級之
Child’s class B
者。
□s560.2：□1.符合
Pugh’s modification of Child-Turcotte criteria
等級之
Child’s
class B
，且合併食道或胃靜脈區張破裂出血者。
□2.反覆性膽道狹窄或肝內膽管結石經兩次以上手術，仍有反覆性膽管發炎
者。
□s560.3：□1.肝硬化併難治性腹水。
□2.肝硬化併反覆發生及肝性腦病變。
□3.肝硬化併反覆發生之食道或胃靜脈區張破裂出血。
□4.自發性腹膜炎。
□s560.4：□1.符合
Pugh’s modification of Child-Turcotte criteria
等級之
Child’s
class C
者。
□2.肝臟移植者。
□s560.8：其他特定者(請說明: )
□s560.9：不適用。
□6. 泌尿生殖和生育功能和結構
編碼
說明
□b610 尿液排泄功能 Urinary excretory functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：重大器官損傷…等) *註：(腎臟移植後應重新鑑定)
□b610.0：未達標準。
□b610.1：慢性腎臟疾病或泌尿系統疾病，併發腎機能減退，肌酸酐廓清試驗(eGFR)每
分鐘在 31 至 60 公撮之間，日常生活需要醫藥或人照顧，經治療三個月無進
步者。
□b610.2：腎臟機能或泌尿系統疾病遺存極度障礙，日常生活需要醫藥或人照顧，而有
慢性腎臟疾病或泌尿系統疾病併發腎機能衰竭且肌酸酐廓清試驗(eGFR)每
分鐘在 16 至 30 公撮之間，經治療三個月無進步者。
□b610.3：慢性腎臟疾病或泌尿系統疾病併發腎機能衰竭，日常生活需要醫藥或人周密
照顧，且肌酸酐廓清試驗(eGFR)每分鐘在十五公撮以下，且合併有高血壓或
貧血，經治療三個月無進步者。
□b610.4：慢性腎臟疾病或泌尿系統疾病併發尿毒症，需長期透析治療，生活無法自理，
經常需要醫藥或家人周密照顧者。
□b610.8：其他特定者(請說明: )
□b610.9：不適用。
14
□b620 排尿功能 Urination functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：中風、腦傷、脊髓損傷、失智症、重大器官損傷…等)
□b620.0：未達標準。
□b620.1：□1.裝置永久性人工膀胱或膀胱造廔，終生需由腹表排尿者。
□2.因神經受損致膀胱功能異常，無法正常排尿，需長期導尿照護者。
□3.尿路動力學檢查有明顯漏尿，且腹部漏尿壓力大於 90 公分水柱。
□b620.2：尿路動力學檢查有明顯漏尿，且腹部漏尿壓力介於 60 與 90 公分水柱之間。
□b620.3：尿路動力學檢查有明顯漏尿，且腹部漏尿壓力小於 60 公分水柱。
□b620.4：極重度損傷：完全性尿失禁。
□b620.8：其他特定者(請說明: )
□b620.9：不適用。
□7. 神經肌肉骨骼與動作有關的功能和結構
編碼
說明
□b710 關節移動的功能 Mobility of joint functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：肢體障礙、中風…等神經肌肉骨骼關節疾患)
※註 1：由於發育遲緩、中樞或周圍神經系統發生病變、外傷或其他先天或後天性骨骼肌肉系統之缺損或
疾病而形成障礙，致無法或難以修復者。
※註 2：同時具有上肢及下肢系統中兩項障礙者，以較重者為準。
□b710.0：未達標準。
□b710.1：□1.兩上肢之肩及肘關節，各有一關節活動度喪失百分之七十以上者。
□2.一上肢之肩關節活動度喪失百分之七十以上者。
□3.一上肢之肘關節活動度喪失百分之七十以上者。
□4.兩上肢或一上肢之腕關節活動完全僵直者。
□5.兩上肢之腕關節活動度喪失百分之七十以上者。
□6.一上肢之大拇指及食指完全僵直者。
□7.一上肢之三指(含大拇指)完全僵直者。
□8.兩上肢之大拇指完全僵直者。
□9.兩下肢之髖及膝關節，各有一關節活動度喪失百分之七十以上者。
□10.一下肢之髖關節活動度喪失百分之七十以上者。
□11.一下肢之膝關節活動度喪失百分之七十以上者。
□12.兩下肢或一下肢之踝關節活動完全僵直者。
□13.兩下肢之踝關節活動度喪失百分之七十以上者。
□b710.2：□1.上下肢同時符合 b710.1 者。
□2.一上肢之三大關節中，有兩大關節活動完全僵直者。
□3.兩上肢之肩及肘關節，各有一關節活動完全僵直者。
□4.兩上肢之肩及肘關節活動度喪失百分之七十以上者。
□5.兩上肢之大拇指及食指完全僵直者。
□6.兩上肢各有三指(含大拇指)完全僵直者。
□7.一下肢之三大關節中，有兩大關節活動完全僵直者。
□8.兩下肢之髖及膝關節，各有一關節活動完全僵直者。
□9.兩下肢之髖及膝關節活動度喪失百分之七十以上者。
□b710.3：□1.上下肢同時符合 b710.2 者。
□2.兩上肢之三大關節中，各有兩大關節活動完全僵直者。
□3.兩下肢之三大關節中，各有兩大關節活動完全僵直者。
□b710.4：上下肢同時符合 b710.3 者。
□b710.8：其他特定者(請說明:
□b710.9：不適用。
15
□b730 肌肉力量功能 Muscle power functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：肢體障礙、中風、罕見疾病…等神經肌肉骨骼關節疾患)
※註 1：由於發育遲緩、中樞或周圍神經系統發生病變、外傷或其他先天或後天性骨骼肌肉系統之缺損或
疾病而形成障礙，致無法或難以修復者。
※註 2：同時具有上肢及下肢系統中兩項障礙者，以較重者為準。
□b730.0：未達標準。
□b730.1：□1.兩上肢之肩及肘關節，各有一關節肌力程度為二級或三級者。
□2.一上肢之肩關節肌力程度為二級或三級者。
□3.一上肢之肘關節肌力程度為二級或三級者。
□4.兩上肢或一上肢之腕關節肌力程度為零級或一級者。
□5.兩上肢之腕關節肌力程度為二級或三級者。
□6.一上肢之大拇指及食指麻痺者(肌力程度為零級或一級)。
□7.一上肢之三指(含大拇指)麻痺者(肌力程度為零級或一級)。
□8.兩上肢之大拇指麻痺者(肌力程度為零級或一級)。
□9.兩下肢之髖及膝關節，各有一關節肌力程度為二級或三級者。
□10.一下肢之髖關節肌力程度為二級或三級者。
□11.一下肢之膝關節肌力程度為二級或三級者。
□12.兩下肢或一下肢之踝關節肌力程度為零級或一級者。
□13.兩下肢之踝關節肌力程度為二級或三級者。
□b730.2：□1.上下肢同時符合 b730.1 者。
□2.一上肢之三大關節中，有兩大關節肌力程度為零級或一級者。
□3.兩上肢之肩及肘關節，各有一關節肌力程度為零級或一級者。
□4.兩上肢之肩及肘關節肌力程度為二級或三級者。
□5.兩上肢之大拇指及食指麻痺者(肌力程度為零級或一級)。
□6.上肢各有三指(含大拇指)麻痺者(肌力程度為零級或一級)。
□7.一下肢之三大關節中，有兩大關節肌力程度為零級或一級者。
□8.兩下肢之髖及膝關節，各有一關節肌力程度為零級或一級者。
□9.兩下肢之髖及膝關節肌力程度為二級或三級者。
□b730.3：□1.上下肢同時符合 b730.2 者。
□2.兩上肢之三大關節中，各有兩大關節肌力程度為零級或一級者。
□3.兩下肢之三大關節中，各有兩大關節肌力程度為零級或一級者。
□b730.4：上下肢同時符合 b730.3 者。
□b730.8：其他特定者(請說明: )
□b730.9：不適用。
□b735 肌肉張力功能 Muscle tone functions
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：肢體障礙、中風、罕見疾病…等神經肌肉骨骼關節疾患)
※註：症狀無法使用上述 b710、b730 障礙標準認定，經適當治療，且追蹤至少六個月/嬰幼兒至少三個月
後，仍遺存足以影響生活機能之障害者。
□b735.0：未達標準。
□b735.1：至少兩個肢體肌張力不全、僵直或痙攣達 Modified Ashworth Scale 第二
級，影響站立或步態。
□b735.2：四肢肌張力不全、僵直或痙攣達 Modified Ashworth Scale 第三級，行走及
日常生活需要輔具或協助。
□b735.3：四肢肌張力不全、僵直或痙攣達 Modified Ashworth Scale 第四級，無法站
立或行走。
□b735.8：其他特定者(請說明: )
□b735.9：不適用。
16
□b765 不隨意動作功能 Involuntary movement functions
※註：症狀無法使用上述 b710、b730 障礙標準認定，經適當治療，且追蹤至少六個月/嬰幼兒至少三個月
後，仍遺存足以影響生活機能之障害者。
□b765.0：未達標準。
□b765.1：□1.巴金森氏病達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第三級，明顯動作遲滯、
姿勢平衡受損，影響站立或步態。
□2.由於震顫、舞蹈病、肌躍症、小腦性或感覺性運動失調、神經或肌肉性
疾病等症狀，影響站立或步態。
□b765.2：□1.巴金森氏病達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第四級，肢體軀幹僵直、
動作遲緩，行走及日常生活需要輔具或協助。
□2.由於震顫、舞蹈病、肌躍症、小腦性或感覺性運動失調、神經或肌肉性
疾病等症狀，行走及日常生活需要輔具或協助。
□b765.3：□1.巴金森氏病達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第五級，無法站立或行走。
□2.由於震顫、舞蹈病、肌躍症、小腦性或感覺性運動失調、神經或肌肉性
疾病等症狀，無法站立或行走。
□b765.8：其他特定者(請說明: )
□b765.9：不適用。
□s730 上肢結構 Structure of upper extremity
□s730.0：未達標準。
□s730.1：□1.一上肢腕關節以上欠缺者。
□2.一上肢之大拇指及食指自掌指關節處欠缺者。
□3.一上肢之三指(含大拇指或食指)自掌指關節處欠缺者。
□4.兩手部分指節欠缺之手指共五指以上者。
□s730.2：□1.一上肢肘關節以上欠缺者。
□2.兩上肢之大拇指及食指自掌指關節處欠缺者。
□3.兩上肢各有三指(含大拇指或食指)自掌指關節處欠缺者。
□s730.3：□1.一上肢自肩關節完全欠缺者。
□2.兩上肢腕關節以上欠缺者。
□s730.8：其他特定者(請說明: )
□s730.9：不適用。
□s750 下肢結構 Structure of lower extremity
□s750.0：未達標準。
□s750.1：□1.一下肢踝關節以上欠缺者。
□2.兩下肢的全部腳趾欠缺者。
□s750.2：□1.一下肢膝關節以上欠缺者。
□2.兩下肢踝關節以上欠缺者。
□s750.3：□1.一下肢自髖關節完全欠缺者。
□2.兩下肢膝關節以上欠缺者。
□s750.8：其他特定者(請說明: )
□s750.9：不適用。
17
□s760 軀幹 Structure of trunk
※註：脊柱：僅適用於血清陰性脊椎關節病變，包括僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、反應性關節炎、發炎
性大腸疾病之關節炎等，或侵及頸椎之類風濕性關節炎，但無神經學障礙者；或經腰、薦椎融合手術者
□s760.0：未達標準。
□s760.1：□1.頸椎 X 光片出現脊椎韌帶骨贅變化，且有超過一半以上的脊椎融合。
□2.胸椎光片出現脊椎韌帶骨贅變化，且經脊椎側陎 X 光檢查，胸腰椎之
Cobb 角度大於 70 度。
□3.腰椎 X 光片出現脊椎韌帶骨贅變化，且腰椎前彎 Schober 測試達 2 公分
以下。
□4.腰椎或腰薦椎融合五個椎體以上，且腰椎前彎 Schober 測試達 2 公分以
下。
□s760.2：□1.頸椎與胸椎 X 光片出現脊椎韌帶骨贅變化，皆各有超過一半以上的脊椎
融合，且經脊椎側陎 X 光檢查，胸腰椎交界處之 Cobb 角度為 40 至 70
度。
□2.頸椎與腰椎 X 光片出現脊椎韌帶骨贅變化，頸椎有超過一半以上的脊椎
融合，且腰椎前彎 Schober 測試達 2 公分以下。
□s760.3：頸椎與胸椎 X 光片出現韌帶骨贅變化，皆各有超過一半以上的脊椎融合，且
經脊椎側陎 X 光檢查，胸腰椎之 Cobb 角度大於 70 度。
□s760.8：其他特定者(請說明: )
□s760.9：不適用。
□8. 皮膚與有關結構和功能
編碼
說明
□b810 皮膚保護功能 Protective functions of the skin
(本碼建議可用於下列疾病或障礙：顏陎損傷、罕見疾病…等)
□b810.0：未達標準。
□b810.1：由於掌蹠角皮症而對肢體關節活動困難者，請加評 b710。
□b810.8：其他特定者(請說明: )
□b810.9：不適用。
□b830 皮膚其他功能 Other functions of the skin
□b830.0：未達標準。
□b830.1：受先天性、後天性顏陎損傷疤痕而對社會生活適應困難者(顏陎、黑色素痣、
血管瘤、白斑)，或無汗性外胚層發育不良。
□b830.8：其他特定者(請說明: )
□b830.9：不適用。
18
□s810 皮膚區域結構 Structure of areas of skin
□s810.0：未達標準。
□s810.1：□1.缺鼻二分之一，單側上顎或下顎缺損二分之一以下造成明顯中線偏移
者；或殘缺陎積佔百分之三十至百分之三十九，而無法或難以修復者。
□2.皮膚損傷造成肥厚性疤痕佔身體皮膚 31%~50%
□s810.2：□1.缺鼻、眼窩、雙側上顎、下顎二分之一或殘缺陎積佔百分之四十至五十
九以上，而無法或難以修復者。
□2.皮膚損傷造成肥厚性疤痕佔身體皮膚 51%~70%
□s810.3：□1.頭、臉、頸部殘缺陎積佔百分之六十以上，無法或難以修復者。
□2.皮膚損傷造成肥厚性疤痕佔身體皮膚 71%以上
□s810.8：其他特定者(請說明: )
□s810.9：不適用。
*後頁尚有資訊
鑑定單位(章)： 鑑定醫師(章)：
鑑定日期： 年 月 日
鑑定人員辛苦了！新制鑑定由您填寫的部分已經告一段落，感謝您的配合與協助。
如對鑑定內容有建議或疑問，請 mail 至 [email protected]，謝謝！
19
◆第四部分身心障礙鑑定功能量表成人版(≧18 歲)
【本項由鑑定人員勾選】
H4
受 訪 者 與 個 案
的關係
□0 個案本身 □1 先生或太太 □2 父母 □3 兒子或女兒 □4 兄弟姊妹
□5 其他親戚 □6 朋友 □7 專業照顧者 □8 其他(明確說明)：
A5
個 案 目 前 的 主
要工作狀況
□0 受雇 □1 自行開業 □2 無償(例如志工) □3 學生
□4 家管(非健康因素) □5 退休 □6.1 無就業(健康原因)
□6.2 無就學(健康原因) □7 無就業/無就學(其他原因)
□8 其他(明確說明)：
F5
個 案 目 前 的 生
活情形
□0 獨立於社區中生活(獨居或與人同住)
□1 在協助下於社區中生活(如：需人代購物) □2 住院中(如：醫院、安養院)
H5 代理人姓名
H6 代理人身分證字號
H7 訪員姓名
H8 訪員專業類別
□0 醫師 □1 物理治療師 □2 職能治療師 □3 語言治療師
□4 社工師 □5 諮商心理師 □6 臨床心理師 □7 護理師 □8 聽力師
□9 特殊教育教師 □10 職業輔導評量員 □11 其他(明確說明)：
※請在以下適當空格內打“○”→受訪者 “△”→訪員與受訪者不一致時訪員的勾選
編碼
說明
困難程度
題 目
類
別
0
(無)
1
(輕度)
2
(中度)
3
(重度)
4
(極重度/不能)
9
(不適用)
拒答
領
域
1
認
知
D1.1 集中精神 10 分鐘
表
現
0
1
2
3
4
9
D1.2 記住重要的事情
0
1
2
3
4
9
D1.3 解決問題
0
1
2
3
4
9
D1.4 學習新事物
0
1
2
3
4
9
D1.5 了解別人說什麼
0
1
2
3
4
9
D1.6 主動並保持交談
0
1
2
3
4
9
P1.1
「上述認知活動是否有使用輔具或他人幫忙?」
□1(輔具)、□2(他人)、□0(否) (回答否者直接跳至領域 2)
D1.1 集中精神 10 分鐘
能
力
0
1
2
3
4
9
D1.2 記住重要的事情
0
1
2
3
4
9
D1.3 解決問題
0
1
2
3
4
9
D1.4 學習新事物
0
1
2
3
4
9
D1.5 了解別人說什麼
0
1
2
3
4
9
D1.6 主動並保持交談
0
1
2
3
4
9
測試日期：民國______年______月______日
20
題 目
類
別
0
(無)
1
(輕度)
2
(中度)
3
(重度)
4
(極重度/不能)
9
(不適用)
拒答
領
域
2
四
處
走
動
D2.1 長時間站立
表
現
0
1
2
3
4
9
D2.2 坐到站
0
1
2
3
4
9
D2.3 在家中移動
0
1
2
3
4
9
D2.4 從家裡外出
0
1
2
3
4
9
D2.5 長距離行走
0
1
2
3
4
9
P2.1
「上述活動是否有使用輔具或他人幫忙?」
□1(輔具)、□2(他人)、□0(否) (回答否者直接跳至領域 3)
D2.1 長時間站立
能
力
0
1
2
3
4
9
D2.2 坐到站
0
1
2
3
4
9
D2.3 在家中移動
0
1
2
3
4
9
D2.4 從家裡外出
0
1
2
3
4
9
D2.5 長距離行走
0
1
2
3
4
9
題 目
類
別
0
(無)
1
(輕度)
2
(中度)
3
(重度)
4
(極重度/不能)
9
(不適用)
拒答
領
域
3
生
活
自
理
D3.1 洗澡
表
現
0
1
2
3
4
9
D3.2 穿衣
0
1
2
3
4
9
D3.3 吃東西
0
1
2
3
4
9
D3.4 獨立生活幾天
0
1
2
3
4
9
P3.1
「上述生活自理活動是否有使用輔具或他人幫忙?」
□1(輔具)、□2(他人)、□0(否) (回答否者直接跳至領域 4)
D3.1 洗澡
能
力
0
1
2
3
4
9
D3.2 穿衣
0
1
2
3
4
9
D3.3 吃東西
0
1
2
3
4
9
D3.4 獨立生活幾天
0
1
2
3
4
9
題
目
類
別
0
(無)
1
(輕度)
2
(中度)
3
(重度)
4
(極重度/不能)
9
(不適用)
拒答
領
域
4
與
他
人
相
處
D4.1 與陌生人互動
表
現
0
1
2
3
4
9
D4.2 維持朋友關係
0
1
2
3
4
9
D4.3 與密切的人相處
0
1
2
3
4
9
D4.4 結交新朋友
0
1
2
3
4
9
D4.5 親密行為
0
1
2
3
4
9
P4.1
「上述活動是否有使用輔具或他人幫忙?」
□1(輔具)、□2(他人)、□0(否) (回答否者直接跳至領域 5-1)
D4.1 與陌生人互動
能
力
0
1
2
3
4
9
D4.2 維持朋友關係
0
1
2
3
4
9
D4.3 與密切的人相處
0
1
2
3
4
9
D4.4 結交新朋友
0
1
2
3
4
9
D4.5 親密行為
0
1
2
3
4
9
21
題
目
類
別
0
(無)
1
(輕度)
2
(中度)
3
(重度)
4
(極重度/不能)
9
(不適用)
拒答
領
域
5-1
居
家
活
動
D5.1 照顧家人及家務
表
現
0
1
2
3
4
9
D5.2 做好重要家務
0
1
2
3
4
9
D5.3 完成需做家務
0
1
2
3
4
9
D5.4 時限內完成家務
0
1
2
3
4
9
P5.1
「上述活動是否有使用輔具或他人幫忙?」
□1(輔具)、□2(他人)、□0(否) (回答否且無下方「註」之情形者跳至領
域 5-2 D5.5)
D5.1 照顧家人及家務
能
力
0
1
2
3
4
9
D5.2 做好重要家務
0
1
2
3
4
9
D5.3 完成需做家務
0
1
2
3
4
9
D5.4 時限內完成家務
0
1
2
3
4
9
註：A5 若勾選無就業或無就學(健康原因)、家管、退休、無就業/無就學(其他原因)
則領域五 D5.5-5.10 不用問，系統會自動勾選，請直接跳問領域 6
。
題
目
類
別
0
(無)
1
(輕度)
2
(中度)
3
(重度)
4
(極重度/不能)
9
(不適用)
拒答
領
域
5-2
工
作
與
學
習
D5.5 每天工作/學習
表
現
0
1
2
3
4
9
D5.6 做好重要事務
0
1
2
3
4
9
D5.7 完成需做事務
0
1
2
3
4
9
D5.8 時限內完成事務
0
1
2
3
4
9
D5.9
是否曾經因為健康狀況而必
須做比較低階的工作?
否(0)
是(1) 9(不適用) 拒答
表
現
0
1
9
D5.10
是否曾經因為健康狀況而賺
取比較少的錢?
表
現
0
1
9
P5.3
「上述活動是否有使用輔具或他人幫忙?」
□1(輔具)、□2(他人)、□0(否) (回答否者跳至領域 6)
D5.5 每天工作/學習
能
力
0
1
2
3
4
9
D5.6 做好重要事務
0
1
2
3
4
9
D5.7 完成需做事務
0
1
2
3
4
9
D5.8 時限內完成事務
0
1
2
3
4
9
D5.9
是否曾經因為健康狀況而必
須做比較低階的工作?
否(0)
是(1) 9(不適用) 拒答
能
力
0
1
9
D5.10
是否曾經因為健康狀況而賺
取比較少的錢?
能
力
0
1
9
22
題
目
類
別
0
(無)
1
(輕度)
2
(中度)
3
(重度)
4
(極重度/不能)
9
(不適用)
拒答
領
域
6
社
會
參
與
D6.1 參加社區活動
表
現
0
1
2
3
4
9
D6.2 因環境限制參與
0
1
2
3
4
9
D6.3 生活的有尊嚴
0
1
2
3
4
9
D6.4 花時間在健康上
0
1
2
3
4
9
D6.5 情緒影響
0
1
2
3
4
9
D6.6 家庭經濟影響
0
1
2
3
4
9
D6.7 家庭問題
0
1
2
3
4
9
D6.8 放鬆或娛樂
0
1
2
3
4
9
P6.1
「上述活動是否有使用輔具或他人幫忙?」
□1(輔具)、□2(他人)、□0(否) (回答否者跳至領域 e)
D6.1 參與社區活動
能
力
0
1
2
3
4
9
D6.2 因環境限制參與
0
1
2
3
4
9
D6.3 生活的有尊嚴
0
1
2
3
4
9
D6.4 花時間在健康上
0
1
2
3
4
9
D6.5 情緒影響
0
1
2
3
4
9
D6.6 家庭經濟影響
0
1
2
3
4
9
D6.7 家庭問題
0
1
2
3
4
9
D6.8 放鬆或娛樂
0
1
2
3
4
9
領域 e 環境因子
題號
題目
阻礙程度
拒答
e110 個人食用產品或物質
□無阻礙(0)
□有阻礙(8)
□不適用(9)
e115 個人用於日常生活的產品或物質
□無阻礙(0)
□有阻礙(8)
□不適用(9)
e120 個人用於室內外行動與運輸的產品與科技
□無阻礙(0)
□有阻礙(8)
□不適用(9)
e125 溝通用產品與科技
□無阻礙(0)
□有阻礙(8)
□不適用(9)
e130 教育用產品與科技
□無阻礙(0)
□有阻礙(8)
□不適用(9)
e165 個人資產
□無阻礙(0)
□有阻礙(8)
□不適用(9)
e225 氣候
□ 否(0)
□ 是(8)
e570 社會安全服務、體系與政策
□無阻礙(0)
□有阻礙(8)
□不適用(9)
23
領域 d 動作活動
題
目
類
別
困難程度
0
(無協助)
1
(監督或提
醒)
2
(一些協
助)
3
(很多協
助)
4
(完全協
助)
9
(不適用)
拒答
d4400 拿起筆
表
現
0
1
2
3
4
9
d4402 扣一般釦子
0
1
2
3
4
9
d4408 綁袋
0
1
2
3
4
9
d4104 由坐到站
0
1
2
3
4
9
d4105 彎身撿東西
0
1
2
3
4
9
d450 行走 3 公尺折返
0
1
2
3
4
9
d4103 由站到坐
0
1
2
3
4
9
Pd1.1
「上述活動是否有使用輔具或他人幫忙?」□1(輔具)、□2(他人)、□0(否)
d4400 拿起筆
能
力
0
1
2
3
4
9
d4402 扣一般釦子
0
1
2
3
4
9
d4408 綁袋
0
1
2
3
4
9
d4104 由坐到站
0
1
2
3
4
9
d4105 彎身撿東西
0
1
2
3
4
9
d450 行走 3 公尺折返
0
1
2
3
4
9
d4103 由站到坐
0
1
2
3
4
9
鑑定單位(章)： 鑑定人員(章)：
鑑定日期： 年 月 日
鑑定人員辛苦了！新制鑑定由您填寫的部分已經告一段落，感謝您的配
合與協助。
24
◆第五部分身心障礙鑑定功能量表兒童版(6 歲至未滿 18 歲)
【本項由鑑定人員勾選】
H4
受訪者與個案的關係
□0 — □1 先生或太太 □2 父母 □3 — □4 兄弟姊妹
□5 其他親戚 □6 朋友 □7 專業照顧者
□8 其他(明確說明)：
□9 祖父母
H5 代理人姓名
H6 代理人身分證字號
H7 訪員姓名
A5
個案目前的主要工作
/就學狀況
□0 受雇 □1 自行開業 □2 無償(例如志工) □3 學生
□4 家管(非健康因素) □5 — □6.1 無就業(健康原因)
□6.2 無就學(健康原因) □7 無就業/無就學(其他原因)
□8 其他(明確說明)：
F5
個案目前的生活情形
□0 獨立於社區中生活(獨居或與人同住)
□1 在協助下於社區中生活(如：需人代購物)
□2 住院中(如：醫院、安養院)
H8
訪員專業類別
□0 醫師 □1 物理治療師 □2 職能治療師 □3 語言治療師
□4 社工師 □5 諮商心理師 □6 臨床心理師 □7 護理師
□8 聽力師 □9 特殊教育教師 □10 職業輔導評量員
□11 其他(明確說明)：
編碼
第一部分 兒童健康概況
1
個案的身體狀況
□0 非常好
□1 很好 □2 好
□3 還可以 □ 4 差
2
個案的情緒及心理
健康狀況
□0 非常好
□1 很好 □2 好
□3 還可以 □ 4 差
3
個案的主要行動方
式
□0 行走 □1 用輔具行走(例如: 助行器、拐杖、矯正支架/鞋、白手杖)
□2 爬行或是匍匐前進 □3 自行推手動輪椅 □4 電動輪椅
□5 由他人協助移位 □6 其他:
4
個案的主要溝通方
式
□ 0 口語：用完整的句子說話 □ 1 口語：說簡短的字或詞
□ 2 非口語方式: (例如：說用手指或是用身體語言)
□ 3 溝通輔具(例如：溝通板) □ 4 手語 □ 5 寫字 □ 6 打字
□ 7 其他:
5
是否和個案住在一
起
□ 1 是 □ 0 否
如果不是，請問個案住在哪裡?
※請在以下適當空格內打“○”→受訪者 “△”→訪員與受訪者不一致時訪員的勾選
第二部分 家庭及社區的參與
編碼
說明
參與能力
題 目
類
別
0
(獨立)
1
(監督或輕度協助)
2
(中度協助)
3
(無法參與)
9
(不適用)
領
域
1
居
家
生
活
參
與
1.和家人互動
表
現
0
1
2
3
9
2.和朋友互動
0
1
2
3
9
3.參與家務責任
0
1
2
3
9
4.自我照顧
0
1
2
3
9
5.在家裡及庭院
移動
0
1
2
3
9
6.在家裡跟其他
孩子和大人溝
通
0
1
2
3
9
測試日期：民國______年______月______日
25
第二部分 家庭及社區的參與
編碼
說明
參與能力
題 目
類
別
0
(獨立)
1
(監督或輕度協助)
2
(中度協助)
3
(無法參與)
9
(不適用)
領
域
2
參
與
鄰
里
及
社
區
之
活
動
7.和朋友互動
表
現
0
1
2
3
9
8.組織性活動
0
1
2
3
9
9.到處走動或移
動
0
1
2
3
9
10.跟其他孩子和
大人溝通
0
1
2
3
9
註：A5 若勾選(3)學生則繼續詢問，若勾選其他選項請直接跳問領域 4。
題 目
類
別
0
(獨立)
1
(監督或輕度協助)
2
(中度協助)
3
(無法參與)
9
(不適用)
領
域
3
學
校
生
活
參
與
11.與同學參與課
業活動
表
現
0
1
2
3
9
12.與同學從事休
閒活動
0
1
2
3
9
13.在學校四處移
動
0
1
2
3
9
14.使用教材設備
0
1
2
3
9
15.跟其他孩子和
大人溝通
0
1
2
3
9
題
目
類
別
0
(獨立)
1
(監督或輕度協助)
2
(中度協助)
3
(無法參與)
9
(不適用)
領
域
4
家
庭
及
社
區
生
活
參
與
16.做家事
表
現
0
1
2
3
9
17.買東西/處理
金錢
0
1
2
3
9
18.管理每天生活
作息
0
1
2
3
9
19.利用交通工具
活動
0
1
2
3
9
註：A5 若勾選(0)受雇、(1)自行開業、(2)無償者，才需詢問領域 4 第 20 題，若勾選其他選項則請直接跳問
第二部分家庭及社區的參與頻率
20.工作事務與責
任
0
1
2
3
9
26
第二部分 家庭及社區的參與頻率
編碼
說明
參與頻率
題 目
類
別
0
(總是參與)
1
(經常參與)
2
(很少參與)
3
(沒有參與)
9
(不適用)
領
域
1
居
家
生
活
參
與
1.和家人互動
表
現
0
1
2
3
9
2.和朋友互動
0
1
2
3
9
3.參與家務責任
0
1
2
3
9
4.自我照顧
0
1
2
3
9
5.在家裡及庭院
移動
0
1
2
3
9
6.在家裡跟其他
孩子和大人溝
通
0
1
2
3
9
題 目
類
別
0
(總是參與)
1
(經常參與)
2
(很少參與)
3
(沒有參與)
9
(不適用)
領
域
2
參
與
鄰
里
及
社
區
之
活
動
7.和朋友互動
表
現
0
1
2
3
9
8.組織性活動
0
1
2
3
9
9.到處走動或移
動
0
1
2
3
9
10.跟其他孩子和
大人溝通
0
1
2
3
9
註：A5 若勾選(3)學生則繼續詢問，若勾選其他選項請直接跳問領域 4。
題 目
類
別
0
(總是參與)
1
(經常參與)
2
(很少參與)
3
(沒有參與)
9
(不適用)
領
域
3
學
校
生
活
參
與
11.與同學參與課
業活動
表
現
0
1
2
3
9
12.與同學從事休
閒活動
0
1
2
3
9
13.在學校四處移
動
0
1
2
3
9
14.使用教材設備
0
1
2
3
9
15.跟其他孩子和
大人溝通
0
1
2
3
9
題
目
類
別
0
(總是參與)
1
(經常參與)
2
(很少參與)
3
(沒有參與)
9
(不適用)
領
域
4
家
庭
及
社
區
生
活
參
與
16.做家事
0
1
2
3
9
17. 買東 西/ 處理
金錢
0
1
2
3
9
18.管理每天生活
作息
0
1
2
3
9
19.利用交通工具
活動
0
1
2
3
9
註：A5 若勾選(0)受雇、(1)自行開業、(2)無償者，才需詢問領域 4 第 20 題，若勾選其他選項則請直接跳問
第三部分
20.工作事務與責
任
0
1
2
3
9
27
第三部分 日常生活上的問題
編碼
題目
問題程度
0(沒有問題)
1(有點問題)
2(嚴重問題)
1
專心或集中注意力
0
1
2
2
記住人、地點或方向
0
1
2
3
解決問題或判斷
0
1
2
4
理解或學習新事物
0
1
2
5
控制行為、情緒、或活
動量
0
1
2
6
有動機去做事
0
1
2
7
心理狀態
0
1
2
8
說話
0
1
2
9
視力
0
1
2
10
聽力
0
1
2
11
動作
0
1
2
12
體力或活力
0
1
2
13
對感官刺激的反應
0
1
2
14
身體不舒服的症狀
0
1
2
15
其他的健康或醫療相關
狀況
0
1
2
請列舉出其狀況
第四部分 環境因素
編碼
題目
問題程度
0(沒有問題)
1(有點問題)
2(嚴重問題)
9(不適用)
1
居家環境的空間設計及
擺設
0
1
2
9
2
社區或鄰里之建築或場
所的空間設計及擺設
0
1
2
9
3
缺乏社區或鄰里的精神
支持
0
1
2
9
4
在社區或鄰里中，人們
對個案的態度
0
1
2
9
5
缺乏個案需要的輔具或
設備
0
1
2
9
6
在家裡、社區、或鄰里，
缺乏他人對個案的協助
0
1
2
9
7
缺乏交通工具
0
1
2
9
8
社區或鄰里提供的活動
方案或服務
0
1
2
9
9
家庭經濟狀況不佳
0
1
2
9
10
家庭壓力
0
1
2
9
28
第四部分 環境因素
編碼
題目
問題程度
0(沒有問題)
1(有點問題)
2(嚴重問題)
9(不適用)
11
社區中或鄰里的治安狀
況
0
1
2
9
12
政府的服務或政策不良
0
1
2
9
13
缺乏有關個案的診斷和
療育等資訊
0
1
2
9
註：A5 若勾選 (0)受雇、(1)自行開業、(2)無償、(3)學生，才需繼續詢問，否則請跳問第 19 題。
14
學校或工作場所的空間
設計及擺設
0
1
2
9
□ 學校 □工作場所
15
缺乏學校或工作場所的
精神支持
0
1
2
9
□ 學校 □工作場所
16
在學校或工作場所中，
別人對個案的態度
0
1
2
9
□ 學校 □工作場所
17
在學校或工作場所中，
缺乏他人對個案的協助
0
1
2
9
□ 學校 □工作場所
註：A5 若勾選 (3)學生，才需繼續詢問，否則請跳問第 19 題。
18
缺乏學校提供的教學方
案或服務
0
1
2
9
19
有沒有其他的環境問題或特殊的狀況?若有，請說出是那些環境問題或狀況?
鑑定單位(章)： 功能評估人員(章)：
鑑定日期： 年 月 日
鑑定人員辛苦了！新制鑑定由您填寫的部分已經告一段落，感謝您的
配合與協助。