高雄醫學大學學生實習合約書
高雄醫學大學(以下簡稱甲方)
立約人
(實習機構) (以下簡稱乙方)
(實習學生) (以下簡稱丙方)
茲因辦理實習學生臨床教學與學術研究事宜，依「專科以上學校產學合作實施辦法」規定，採一般型校外實習，乙方與丙方為單純學習訓練關係(不具僱傭關係)，特簽訂本合約，甲、乙、丙三方同意遵守下列事項：
第一條 實習內容：
實習課程名稱：_成人衛生護理學特論實習 (I)、婦幼護理學特論實習 (I)、社區健康及長期照護特論實習 (I)、精神衛生護理特論實習 (I)；實習學分數：共3學分；實習時數：共 144小時。
實習場域費用：由 方支付乙方實習費用：共 元。
實習項目：成人衛生護理學特論實習 (I)、婦幼護理學特論實習 (I)、社區健康及長期照護特論實習 (I)、精神衛生護理特論實習 (I)。
第二條 實習場所：
實習單位：______________________(地址：_______________________)。
乙方非經甲方及丙方同意，不得任意調動實習單位及地點。
第三條 實習期間：
自民國 年 月 日起至民國 年 月 日，每日實習時間依計畫所示。
考量實務訓練所需並維護丙方身心健康，每日實習時間不得超過八小時，每週實習時間不得超過四十小時，且不得於午後十時至翌晨六時之時間內進行，但學校辦理校外實習屬各類專門職業及技術人員考試所訂應考資格條件者，不在此限。
第四條 三方權利義務：
甲方責任與義務：
甲方依系所發展及專業核心能力妥善規劃校外實習課程，並於實習前為丙方訂定學生個別實習計畫(下稱實習計畫書)，進行乙方實習機構場所環境安全性及實習權益之評估。
甲方應於丙方實習前一個月完成實習教學之協調，以教學及評量當作實習期間之重點任務，且甲方須於丙方實習前一個月將學生人數、姓名及實習日期等相關資料造冊送至乙方。
保險：甲方應為丙方投保校外實習團體意外保險，並支付保險費。
乙方責任與義務：
依實習計畫書，提供實習場所及實習工作中所需應用物品，並提供丙方個別相關實務訓練，安排實習單位分配、實習時段以進行各種實務技能訓練，並負責規劃丙方實習前之安全講習、實習場所安全防護設備之配置及相關職業安全衛生措施。
為確保丙方之學習權益與安全，乙方應指派有相關教學經驗者擔任教學訓練計畫主持人並指派有關人員指導丙方，丙方得參加乙方之教學活動、專題演講活動。
若丙方於暴露感染性或環境危害物之實習場域實習，乙方應提供丙方相關教育訓練、應變辦法與防護措施，並負擔治療與後續追蹤之責任。
乙方應於丙方實習前一個月與甲方完成實習教學之協調，以教學及評量當作實習期間之重點任務。
丙方實習完畢，由乙方填寫成績並加評語，送交甲方作為學生考查成績之依據；若遇第二學期之實習生，乙方需於實習後一週內繳交成績，並視實際需要發給書面實習證明。
丙方實習期間，乙方應依性騷擾防治法、性別工作平等法及性別平等教育法等相關法令規定善盡保護義務，確保實習環境安全。
丙方於實習期間遭受疑似性侵害、性騷擾、性霸凌等情事時，乙方應即依法採取立即有效之糾正及補救措施，並應立即通知甲方；由甲方依校安維護通報系統向主管機關通報。甲方依性別平等教育法進行調查時，乙方應推派代表參與調查會議；若由乙方依性別工作平等法進行調查時，亦應邀請甲方代表共同參與調查。
丙方責任與義務：
丙方應遵守乙方之各項管理規定，乙方各職類學生實習規範規定並應列為本合約之附件。
實習時丙方服裝儀容應整齊並配戴識別證，接受有關人員之指導及定期評核，如有行為不端、違紀或不遵從指導者，得依乙方之規定處理或扣減其實習成績；其情節重大者，得由乙方停止其實習。
丙方有關之住宿、膳食、疾病治療、交通、生活安全維護或其他生活必需事項除雙方另有約定者外，應由丙方自行處理。
丙方實習期間，如因故意過失毀損乙方財物或侵害乙方權益致乙方受有損害者，應自行負擔損害賠償責任。
第五條 實習給付及相關福利事項，乙方應依下列約定事項辦理：
實習給付：■無 □獎學金 □實習津貼，每月 元。乙方提供之實習給付應全額予丙方，並以金融機構轉存方式直接匯入丙方帳戶。
福利：
宿舍：■無 □免費提供 □付費提供，每月 元。
伙食：■無 □免費提供 □付費提供，每餐 元。
交通車/交通津貼：■無 □免費提供 □付費提供，每月 元； □交通津貼，每月 元。
其他福利：無 。
休息時間及請假規定：由甲乙雙方協議，依實習計畫書安排及配合實習場域實務訓練所需，議定合理休息時間及請假規定。
第六條 甲乙雙方於實習期間須定期召開學生實習檢討會討論實習學生實習事宜，甲方亦應指派實習輔導老師，定期赴乙方進行實地訪視及輔導，瞭解丙方學習適應狀況及乙方依本合約執行之情形，並與乙方共同輔導學生。
第七條丙方自乙方取得、知悉不宜公開之訊息，除經乙方同意外，不得向第三人揭露。乙方所取得丙方之個人資料，僅供學生實習及資通安全業務與管理之特定目的使用，不得於目的外使用。
第八條 爭議處理
實習時發生須協調事由或因實習所生爭議，應由甲方召開實習委員會議審議，必要時得邀集相關人員參與及勞動相關法律專家學者與會。
本合約若有未盡事宜，依專科以上學校產學合作實施辦法等相關規定辦理，甲、乙、丙三方得隨時提出修訂，並經三方書面同意或簽署後生效。
第九條 契約生效、終止及解除
本合約自簽署完成之日起生效。
如遇有不可抗拒之重大災難或傳染病，甲方基於安全考量，得通知乙方後召回丙方；有關政府因天然災害宣布停止上課時，丙方之放假標準依乙方當地政府機關規定實施。
丙方於實習期間應由雙方共同輔導，如經甲方評估或經丙方反映不適應或因故須終止實習時，甲方應以公文通知乙方終止合約，並安排丙方轉銜至其他實習機構或修習其他替代課程。
實習期間如乙方嚴重損害丙方權益，甲方得要求終止或解除合約，並依法向乙方請求損害賠償。
第十條 本契約未盡事宜，依專科以上學校產學合作實施辦法等相關規定辦理。
第十一條 因本契約有爭執而有訴訟必要者，應以臺灣高雄地方法院為第一審管轄法院。
第十二條 本合約正本一式三份，甲、乙、丙三方各執乙份為憑。
立合約書人
甲方：高雄醫學大學
校長：余明隆
地址：807高雄市三民區十全一路100號
電話： 07-3121101
統一編號：76001900
乙方：
代表人：
地址：
電話：
統一編號：
丙方(學生姓名) ：
地址：
電話：
※如為集體簽約者，可自行擴增此欄。
中華民國 年 月 日