公保年金給付終身無工作能力綜合評量表開具規範

姓 名

出生

日期

民國　 年　 月　 日

身分證

統一編號

地址： 聯絡電話：

公保被保險人在本院之診斷情形

1.本工作能力綜合評量表係依 □病患親自到診　□ 病 歷 診斷出具。

2.病患之殘廢症狀，於 年 月 日診斷確定，並於 年 月 日鑑定符合公保全殘廢 號標準。

診斷之疾病或意外傷害名稱

初 診 日 期

殘廢部位

病 歷 號 碼

年 月 日

被保險人殘廢之病史及治療經過：

本評量表所列項目及障礙症狀經本醫師親自診斷並綜合評估，特此證明。

診斷醫師：(簽章)

專科醫師證書號碼：

科

請蓋印信或圖記

會診醫師：(簽章)

專科醫師證書號碼：

院長（負責人）：　 　 　　 　 (簽章)

中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號

評鑑合格字號：

醫院名稱：　　 　　　　 　

評量表開具日期：中華民國 年 月 日

診斷醫師：　　 　　　　　 簽章：　　 　

專科醫師證照號碼：　　 　專科字第號

評量表開具日期：　 　 年　 　月　 日

說明：

1.本表應由專科醫師依所列項目進行評量；若病人有特殊狀況，需參採其他專業人士之意見，可會診其他醫師或專業人士協同評估。

2.請依病人狀況，就所列項目予以評分，總計分數在80分(含)以下者，為終身無工作能力者。

3.評量項目「5.臥床狀態」之內容說明中，少部分、大部分時間，請依病人狀況予以判定，例如睡眠時間以外，一天超過8小時需要臥床者，為大部分時間需要臥床；若未達8小時者，為少部分時間需要臥床。「7.大小便情形」、「8.沐浴更衣情形」之內容說明中，需人協(扶)助之頻率，請依病人狀況予以判定，例如從事該日常行為次數中，達半數以上需由他人協助時，為經常需人協(扶)助；若未達半數者，為偶爾需人協(扶)助。

4.如有特殊之障礙症狀或活動狀態，請開具醫師於「其他補充說明」欄內具體填載，並得依此自行斟酌增減評量分數。

項目

分數

內容說明

1. 認知狀態

正常。(10分)

對人、事、時、地、物之判斷力與現實感有輕度偏誤。(5~9分)

對人、事、時、地、物之判斷力與現實感有重度偏誤。(1~4分)

對人、事、時、地、物之判斷力與現實感完全偏誤。(0分)

2. 呼吸狀態

正常。(10分)

需間歇性借助供應氧氣之治療機具輔助呼吸。(5~9分)

需高度依賴供應氧氣之治療機具輔助呼吸。(1~4分)

完全需依賴呼吸器輔助呼吸。(0分)

3. 言語能力

正常。(10分)

語言理解、表達、說話清晰度、流暢性、發聲有輕度障礙。(5~9分)

語言理解、表達、說話清晰度、流暢性、發聲有重度障礙。(1~4分)

無法用言語或聲音與人溝通，表達或理解功能有完全障礙。(0分)

4. 行動能力

正常。(10分)

行動遲滯，需扶杖行走。(5~9分)

行動遲滯，需自行操控輪椅代步。(1~4分)

需他人操控輪椅代步或完全無法自己行動。(0分)

5. 臥床狀態

正常。(10分)

少部分時間需要臥床。(5~9分)

大部分時間需要臥床。(1~4分)

整日臥床或無法自行移動身體。(0分)

6. 進食功能

正常。(10分)

可由他人協助或餵食一般食物。(5~9分)

需由他人餵食粥、糊或類似之食物。(1~4分)

需灌注食物、營養素或水分(包括靜脈營養輸液、鼻胃管、胃或小腸造瘻灌食等)。(0分)

7. 大小便情形

可自理。(10分)

偶爾需人協(扶)助。(5~9分)

經常需人協(扶)助。(1~4分)

完全無法自理或大小便失禁。(0分)

8. 沐浴更衣情形

可自理。(10分)

偶爾需人協(扶)助。(5~9分)

經常需人協(扶)助。(1~4分)

完全無法自理。(0分)

9. 社交能力

與他人互動中能表現出適當的社會行為舉止，如微笑、打招呼、適當的應對進退。(10分)

與他人互動時，表現出輕微退化或不良適應行為舉止。(5~9分)

與他人互動時，表現出嚴重退化或不良適應行為舉止。(1~4分)

無法與他人互動。(0分)

10.上肢功能

正常。(10分)

單臂肢位移控制差或單手抓握力氣差。(5~9分)

雙臂肢協調不佳、位移控制差或雙手抓握力氣差。(1~4分)

雙臂肢均喪失機能或肢肘關節以上缺損。(0分)

其他補充說明

加分

減分

總分