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國民年金保險
身心障礙（基本保證）年金給付
工作能力綜合評量表
開具國保工作能力綜合評量表應行注意事項
一、本評量表應由直轄市或縣（市）衛生局指定辦理身心障礙鑑
定醫療機構開具；醫療機構應於開具後 5日內，將本表折疊
黏貼並以掛號郵寄至勞動部勞工保險局，所需郵資由勞動部
勞工保險局支付。
二、病患須領有重度以上之身心障礙手冊(證明)，始得進行評
估；但障礙類別及等級屬「中央主管機關公告無工作能力
者，視為已經評估為無工作能力」，得不經身心障礙鑑定醫
療機構評估工作能力，只須填妥身心障礙（基本保證）年金
給付申請書及給付收據後逕寄勞動部勞工保險局。
三、所稱經評估無工作能力者，指經身心障礙鑑定醫療機構依病
歷等相關檢查資料綜合評估，確認其因身心障礙致生活上需
人扶助或缺乏生活自理能力，且無法從事工作者。
四、請醫師依病人病情或病歷診察相關資料，據實填載開具工作
能力綜合評量表，勿循情而為不實、誇大虛偽之證明；若病
人有特殊狀況（如多重障礙……等），需參採其他專業人士
之意見，可會診其他醫師或專業人士協同評估，並於評量表
內填載協同評估人員之專科別或職稱等資料，另由其簽章。
至於評量表所載內容是否符合審定基準，則由勞動部勞工保
險局依相關法令規定認定。
五、以詐欺或其他不正當行為領取保險給付者，除須追還溢領之
給付外，並按其領取給付金額處以 2倍罰鍰。涉及刑責者，
將移送司法機關辦理。
111.05 核定
◎請診斷醫師開具前先行詳閱本表應行注意事項及說明
姓
名
出生
日期
民 國 年 月 日
身分證
統一編號
地址： 聯絡電話：
身心障礙者在本院之診斷情形
1.本工作能力綜合評量表係依 □病患親自到診
□ 病 歷 診斷出具。
2.病患之障礙症狀，於 年 月 日診斷確定，並於 年 月 日鑑定領有□重 度
□極重度身心障礙證明。
診 斷 身 心 障 礙 之 傷 病 名 稱
初 診 日 期
障 礙 類 別
病 歷 號 碼
年 月 日
病史及治療經過：
鑑定醫療機構名稱：
醫事機構代碼： 電話：
開業執照： 字第 號
地 址：
院長（負責人）： 簽章：
診斷醫師： 簽章：
專科醫師證照號碼： 專科 字第 號
評量表開具日期： 年 月 日
請覈實填寫上述各項，如有疑義請電洽勞動部勞工保險局國民年金組給付二科，電話（02）23961266 轉6022
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國民年金保險身心障礙（基本保證）年金給付
工作能力綜合評量表
請蓋印信或圖記
說明：
1. 本表應由專科醫師依所列項目進行評量；若病人有特殊狀況（如多重障礙……等），需參採其他專業人士之意見，
可會診其他醫師或專業人士協同評估。
2. 評量項目「5.臥床狀態」之內容說明中，少部分、大部分時間，請依病人狀況予以判定，例如睡眠時間以外，一
天超過 8小時需要臥床者，為大部分時間需要臥床；若未達 8小時者，為少部分時間需要臥床。「7.大小便情形」、
「8.沐浴更衣情形」之內容說明中，需人協(扶)助之頻率，請依病人狀況予以判定，例如從事該日常行為次數中，
達半數以上需由他人協助時，為經常需人協(扶)助；若未達半數者，為偶爾需人協(扶)助。
3. 請依病人「現況」，就所列項目予以評分，並綜合評估工作能力情形。
項目
分數
內容說明
1. 認知狀態
正常。(10 分)
對人、事、時、地、物之判斷力與現實感有輕度偏誤。(5~9 分)
對人、事、時、地、物之判斷力與現實感有重度偏誤。(1~4 分)
對人、事、時、地、物之判斷力與現實感完全偏誤。(0 分)
2. 呼吸狀態
正常。(10 分)
間歇性借助或依供應氧氣之治療機具輔助呼吸。(5~9 分)
高度依賴供應氧氣之治療機具輔助呼吸。(1~4 分)
完全需依賴呼吸器輔助呼吸。(0 分)
3. 言語能力
正常。(10 分)
語言理解、表達、說話清晰度、流暢性、發聲有輕度障礙。(5~9 分)
語言理解、表達、說話清晰度、流暢性、發聲有重度障礙。(1~4 分)
語言理解、表達、說話清晰度、流暢性、發聲有完全障礙。(0 分)
4. 行動能力
正常。(10 分)
行動遲滯，需扶杖行走。(5~9 分)
行動遲滯，需自行操控輪椅代步。(1~4 分)
需他人操控輪椅代步或完全無法自己行動。(0 分)
5. 臥床狀態
正常。(10 分)
少部分時間需要臥床。(5~9 分)
大部分時間需要臥床。(1~4 分)
整日臥床或無法自行移動身體。(0 分)
6. 進食功能
正常。(10 分)
可由他人協助或餵食一般食物。(5~9 分)
需由他人餵食粥、糊或類似之食物。(1~4 分)
需灌注食物、營養素或水分
(
包括靜脈營養輸液、鼻胃管、胃或小腸造瘻灌食等
)
。
(0
分
)
7. 大小便情形
可自理。(10 分)
偶爾需人協(扶)助。(5~9 分)
經常需人協(扶)助。(1~4 分)
完全無法自理或大小便失禁。(0 分)
8. 沐浴更衣情形
可自理。(10 分)
偶爾需人協(扶)助。(5~9 分)
經常需人協(扶)助。(1~4 分)
完全無法自理。(0 分)
9. 社交能力
與他人互動中能表現出適當的社會行為舉止，如微笑、打招呼、適當的應對進退。
(10
分
)
與他人互動時，表現出輕微退化或不良適應行為舉止。(5~9 分)
與他人互動時，表現出嚴重退化或不良適應行為舉止。(1~4 分)
無法與他人互動。(0 分)
10.上肢功能
正常。(10 分)
單臂肢位移控制差或單手抓握力氣差。(5~9 分)
雙臂肢協調不佳、位移控制差或雙手抓握力氣差。(1~4 分)
雙臂肢均喪失機能或肢肘關節以上缺損。(0 分)
小 計（Ａ）
（僅項目 1-10 加總）
扣 減 分 數（Ｂ）
如民眾有特殊情形未能於上開項目中表現，如社會參與較困難、多重障礙……
等，請說明並逕依影響工作能力程度於「扣減分數」欄填寫分數。
※影響工作能力程度：不影響(0 分)；輕微(1~5分)；普通(6~10分)；較嚴重(11~15分)；嚴重(16~20分)
說明：
總 分（Ａ-Ｂ）
1. 總分在 81 分以上者，為有工作能力。
2. 總分在 80 分（含）以下者，為無工作能力。
無工作能力日期： 年 月 日（有工作能力者免填）。
本評量表所列障礙症狀經本醫師親自診斷並綜合評估，特此證明。
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台北廣字第04678號
寄件者：
路（街） 段 巷 弄 號 樓之
收件者：
勞動部勞工保險局國民年金組 收
100023 臺北市中正區濟南路 2段42 號
【醫院應於開具國民年金保險工作能力綜合評量表後 5日內逕寄勞動部勞工保險局】
勞工保險局
處處關心您
電話代表號：（02）2396-1266
網址：http://www.bli.gov.tw
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