自我傷害行為篩選量表
使用篩選量表不必利用晤談，只需將平時對孩子外在行為的觀察加以記錄、評量即可。
這份量表是希望能找出那些行為表現是需要及時注意的問題，以預防將來不幸事件的發生。
請您根據您所知該生「最近一個月」的情況仔細作答，如果有下列情況發生，則在「是」的框
框內打勾；如果沒有則在「否」的框框內打勾。
憂鬱、孤獨
情緒狀況---主要描述該生情緒低落、孤單、或不安等
是否
1.這孩子是否情緒低落鬱悶□□
2.這孩子是否會哭泣或想哭泣□□
3.這孩子是否變得不安，無法靜下來□□
4.這孩子是否感到非常的寂寞、孤獨□□
行為狀態---主要描述該生行為的變化，例如常做的事不做了，別人排斥他，猶豫不決
等
是否
5.這孩子是否會無緣無故地覺得身體疲勞□□
6.這孩子是否變得猶豫不決□□
7.這孩子是否不想做他以前常做的事□□
8.這孩子是否頭腦變得不像以前那樣清楚□□
9.這孩子是否覺得他的煩惱無人可以傾訴□□
10.這孩子是否覺得別人對他冷淡或排斥他□□
無助、無望
是否
11.這孩子是否覺得將來沒有希望□□
12.這孩子是否覺得自己很渺小、很不重要□□
13.這孩子是否覺得無助、驚慌、不知道該怎麼辦□□
才好
攻擊、違紀
攻擊部份
情緒狀態---主要描述該生的「生氣」情緒
是否
1.這孩子是否脾氣暴躁□□
2.這孩子是否情緒變化大□□
行為狀態---主要描述該生的「生氣」等外顯行為
是否
3.這孩子是否常與別人頂嘴□□
4.這孩子是否常打架□□
5.這孩子是否喜歡罵人和說髒話□□
6.這孩子是否喜歡嘲笑或欺侮人□□
7.這孩子是否曾攻擊或恐嚇別人□□
個性狀態
是否
8.這孩子是否善妒或多疑□□
9.這孩子是否沒有內疚感或責任感□□
違紀部份
不當行為
是否
10.這孩子是否會破壞別人或自己的東西□□
11.這孩子是否愛說謊或欺騙別人□□
違反校規
是否
12.這孩子是否在學校不守規矩、喜歡干擾別的同□□
學或破壞教室秩序
13.這孩子是否曾逃學、逃家□□
行為改變（包括請假、曠課）、意外事件
個人行為習慣的改變
是否
1.這孩子是否變得較安靜□□
2.這孩子是否變得較好動□□
3.這孩子是否較易忽視危險或容易冒險□□
在學行為的改變
是否
4.這孩子是否較常曠課□□
5.這孩子是否怕上學□□
6.這孩子是否想要休學□□
請假、生病或意外事件的發生
是否
7.這孩子是否請假過多□□
8.這孩子是否經常發生意外事故□□
9.這孩子是否經常生病或感到身體不舒服□□
自殘、自殺
自我傷害的行為或念頭的發生
是否
1.這孩子是否有傷害自己的行為□□
2.這孩子是否在作文或遊戲中表現出想死的念頭□□
3.這孩子是否曾想過要自殺□□
4.這孩子是否曾表示要以傷害自己的方法對某人□□
或家人報復
討論或使用過自殺的方法
是否
5.這孩子是否曾使用酒精、藥物或安非他命等具□□
傷害性的物質
6.這孩子是否曾討論自殺的方法□□
退縮與自我批評
退縮部份
個性狀態---主要描述該生是否在個性上比較孤獨
是否
1.這孩子是否較喜歡獨處□□
2.這孩子是否較冷漠、退縮□□
人際關係狀態---主要描述該生與他人相處的困難
是否
3.這孩子是否與別人在一起時就覺得不自在□□
4.這孩子是否不曾說出自己的困難或問題□□
行為狀態---主要描述該生是否過度守規矩
是否
5.這孩子是否過度守規矩□□
自我批評
怕做錯事的感覺
是否
6.這孩子是否會因一些不好的事發生而責怪自己□□
7.這孩子是否常害怕做錯事情□□
批評自己愚笨
是否
8.這孩子是否缺乏自信心、感到自卑□□
9.這孩子是否感到自己笨拙□□
學生背景資料
姓名出生日期就讀學校
年級班級座號
下面的問題是有關這位同學的情況，請把適當的號碼填在左邊的方格。
1.該生的性別是：
男
女
2.該生現在是就讀：
國小
國中
高中
高職
3.與其他同學比較起來，該生的成績如何？
優於多數同學
中等以上
中等
中等以下
很差
4.該生父母的婚姻狀況為：
結婚
分居
離婚
父親或母親長期離家
父親或母親死亡
5-1目前以父親身份管教或照顧該生的人是誰？
該生的親生父親，目前與該生同住
該生的親生父親，但目前並沒有與該生同住
該生的伯叔，或其他親戚（如舅父，堂兄）
該生的繼父
該生的養父
該生的祖父
其他的成年人
沒有
5-2 他（即5-1的選項）的教育度程度是：
國小
國中
高中（職）
大專以上
5-3 他（即5-1的選項）是否有下列的情形（請打勾，可多選）：
□酗酒
□精神病
□智能不足
□脾氣暴躁
□憂鬱症
□疑心重
□暴力傾向
□曾自殺過
5-4 他（即5-1的選項）對該生的管教態度是（請打勾，可多選）：
□過度保護
□過度嚴厲
□期望太高
□經常體罰
□漠不關心
□沒有上面所說的情形
6-1目前以母親的身份管教或照顧該生的人是誰？
該生的親生母親，目前與該生同住
該生的親生母親，但目前並沒有與該生同住
該生的姑姑、阿姨、或其他親戚（如表姑、表姐）
該生的繼母
該生的養母
該生的祖母
其他的成年人
沒有
6-2 她（即6-1的選項）的教育程度是：
國小
國中
高中（職）
大專以上
6-3 她（即6-1的選項）是否有下列的情形（請打勾，可多選）：
□酗酒
□精神病
□智能不足
□脾氣暴躁
□憂鬱症
□疑心重
□暴力傾向
□曾自殺過
6-4 她（即6-1的選項）對該生的管教態度是（請打勾，可多選）：
□過度保護
□過度嚴厲
□期望太高
□經常體罰
□漠不關心
□沒有上面所說的情形
7.該生在家中的排行（可多選）
獨生子女
老大
老么
老二
老三
其他
※ 說明
本量表評估方式採取「是」、「否」的評定，若勾選「是」，則給予一分，計算方式以總和計分，所以得分愈高，表示自我傷害行為愈多。
學生在「自我傷害行為篩選量表」的得分有多高時，表示該位學生處於不健康狀態，需及早進行處理？以下我們提供了評估分數的參考值，供老師參考。但是我們要提醒各位老師，如果一位學生的得分低於這些參考值，並不表示他是絕對健康的，老師們仍需注意這些學生的行為變化。
根據所得1019份國中樣本，求得平均值為7.71，標準差7.18。因此老師們評估某位學生的得分在15分以上（亦即得分比平均值多了一個標準差的分數），那麼表示此位國中學生的自我傷害行為是比一般學生要來得多，需要加以注意及關心。
同樣，依據1132份高中樣本，求得總分平均值為6.43，標準差為6.28。因此若是老師們評估某位高中學生在此量表的得分在13分以上，則需多注意這位高中生並早點進行防治的工作。
上述是以「自我傷害行為篩選量表」的總分為考慮。另外，由於此篩選量表又分為五個量尺，分別為「憂鬱、孤獨」、「攻擊、違紀」、「行為改變」、「自殘、自殺」與「退縮與自我批評」。如果老師們評估發現某位學生在某一量尺的得分高出該量尺平均值一個標準差時，亦需注意學生狀態。以下是國中與高中樣本在五個量尺的得分平均值與標準差：
憂鬱孤獨 | 攻擊違紀 | 行為改變 | 自殘自殺 | 退縮與自我批評 | ||
國中 樣本 | 平均值 | 2.26 | 2.02 | 1.23 | 0.25 | 1.95 |
標準差 | 2.64 | 2.88 | 1.37 | 0.66 | 1.90 | |
高中 樣本 | 平均值 | 2.04 | 0.90 | 1.23 | 0.15 | 2.10 |
標準差 | 2.66 | 1.56 | 1.29 | 0.57 | 2.12 | |
由上表數據可知，如果一位國中生在其中一個分量尺的得分上超過該分量尺平均值一個標準差以上，如：「憂鬱、孤獨」分量尺的得分在5分以上，或「攻擊、違紀」分量尺上的得分在5分以上，或「行為改變」分量尺的得分在3分以上，或「自殘、自殺」分量尺的得分在1分以上，或是「退縮與自我批評」分量尺之得分高於4分，則此位學生的身心狀態是處在不良狀態，需加以注意。
同理，某位高中生經評估後，若其於「憂鬱、孤獨」分量尺上得分高於5分，或「攻擊、違紀」分量尺得分高於5分，或「行為改變」分量尺得分高於3分，或「自殘、自殺」分量尺得分高於1分，或是「退縮與自我批評」分量尺之得分高於5分，則此位學生的身心狀態同樣是需要加以注意的。