義 附件二
查核日期：年月日
案件編號：
申請人姓名 | 部門 | ||
研究論文名稱 | . | ||
研究論文作者 | |||
研究論文發表期刊 | |||
相關研究計畫名稱 | |||
相關研究計畫主持人 | |||
自評項目（請勾選）
評審項目 | 結果 | |
是 | 否 | |
1.論文數據是否具真實性。 | □ | □ |
2.涉及人體試驗、採集人體檢體、人類胚胎、人類胚胎幹細胞者，應檢附人體試驗委員會核准文件。(請檢附相關證明文件) | □ | □ |
3.涉及基因重組相關實驗者，應檢附實驗室暨生物安全委員會核准之基因重組實驗申請同意書。(請檢附相關證明文件) | □ | □ |
4.涉及動物實驗者，應檢附實驗動物照護及使用委員會核准文件。(請檢附相關證明文件) | □ | □ |
5.是否有抄襲他人論著情形。 | □ | □ |
6.是否有盜用他人研究構想、成果或計畫書內容。 | □ | □ |
7.論文內引用已發表之論文著作是否有適當註記。 | □ | □ |
8.研究執行過程，是否有違背倫理情事。 | □ | □ |
9.其他（例如其他試驗應經相關委員會核准者）：請說明 | ||
填寫說明：本表每篇論文填報一份。
本人（請親筆簽名）確認以上資料正確無誤。且同意與本研究相關之文件資料可直接受審查委員、研究倫理審議小組、相關試驗委員會、醫學倫理委員會及主管機關檢閱，以確保研究過程與數據等符合研究倫理、相關法律及法規要求。
第