輔 臺南市私立南英高級商業職業學校
學號：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
＊本輔導紀錄冊乃是因應學生懷孕事件而設計，可供男女相關當事人之輔導者使用＊
基本資料
學生姓名：
班級：
學號：
性別：□男 □女
生日： 年 月 日（填寫時實足年齡： 歲 個月）
婚姻狀態：□未婚 □已訂婚 □已婚
接受輔導之原因：□懷孕 □育有子女 □使他人懷孕
自願求助與否：□主動來談 □由他人轉介（請說明： ）
家長或法定代理人相關資料：
姓名：
關係：
聯絡電話：
緊急聯絡人相關資料（□同上，無須再填）：
姓名：
關係：
聯絡電話：
個案管理人姓名：
開案時間： 年 月 日
身心狀況評估
身體狀況
本次懷孕事件為該學生第﹍﹍﹍次懷孕
此次懷孕原因：□預期性 □非預期性（○性侵害 ○未避孕 ○避孕失敗）
目前懷孕狀態：□已自然流產 □已墮胎 □有（懷胎 個月） □已生產
懷孕學生接受產檢情形：□未產檢（原因：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ）□偶而產檢（原因：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ）□規律產檢
懷孕學生之身體狀態：□正常 □不穩定 □不清楚
所生育（懷孕）子女相關資料：子女﹍﹍人 身心發展狀況 □正常 □遲緩
該學生的身體狀況及該生（與其子女）所需的協助：
家庭狀況
家庭圖
家族史（包括成長背景、家庭互動等）
家長對懷孕事件之態度、期望與支持程度
家庭能夠提供的協助
□情緒支持 □醫療陪伴 □經濟/物資支援 □住所提供（□住在原住處
□搬遷其他縣市 □社福機構安置（機構名稱：）
□嬰幼兒照顧 □其他
該生家庭所需的協助：
人際關係
學生伴侶的相關資料
姓名：
年齡：﹍﹍歲﹍﹍月
聯絡方式：
是否為本校學生：□是 □否
和該生的互動情形（包括可否支持並共同承擔生育之決定與責任）：
其他支持系統
該生有哪些親友、同學、師長可提供協助？
該生在人際關係上需要的協助
學習狀況
智力：□正常 □接受特殊教育中（請說明：﹍﹍﹍﹍﹍）
目前的就學環境
□原學校原班級就讀（○原班級 ○轉班級 ○轉學制）
□轉學就讀（縣市： ）
□在家教育（教師委派：○原學校委派 ○他校委派：）
□安置機構教學（教師委派：○原學校委派 ○他校委派：）
該學生在學習方面需要的協助
1、彈性授課課程名稱及成績考查(評量)方式
科目(領域)
上課方式
評量方式
起迄時間
負責教師
2、其他
心理狀況
該生具有之正向心理特質：
精神狀態：□無明顯精神疾病 □有（請說明：﹍﹍﹍﹍﹍，□服藥中 □未服藥）
自殺意念：□無 □曾有自殺意念但未採取行動 □曾有自殺行動
該生因此危機所產生的心理反應與所需的協助
綜合上述評估之後，該學生之主要問題
輔導目標
輔導策略
輔導紀錄單
當事人姓名：輔導者姓名：
時間： 年 月 日 時 分～ 時 分
本次輔導之基本資料 |
1、當事人身份：□學生本人 □伴侶 □朋友 □家長 □教師 □其他﹍﹍﹍ 2、輔導方式：□個別諮商 □家庭會談 □提供家長或教師或其他助人者諮詢 3、輔導媒介：□電訪 □面談 □家訪 □電子信箱 4、本次輔導之重點：□身體照顧 □心理支持 □生育決定 □婚姻決定 □課業輔導 □生涯規劃 □家庭互動 □人際互動 □法律問題 □社會資源轉介 □居住問題 □就業問題 |
本次輔導內容 |
*輔導紀錄單請自行影印使用
學生輔導結案報告
學生姓名：
個案管理者：
報告撰寫日期：年月 日
輔導時間：年月 日～年月 日
結案原因：□學生問題已獲得解決 □學生已畢業離校 □其他﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
1、學生主要問題之進展情形 |
2、後續仍須注意之事項 |