慈濟大學弱勢學生輔導機制獎勵金申請表

慈濟大學完善弱勢輔導機制獎勵金申請表

學生姓名		系所			年級		學號
連絡電話			E-mail
一、申請資格 □具學雜費減免資格(□低收入戶□中低收入戶□身心障礙學生□身心障礙人士子女□特殊境遇家庭子女孫子女學生) □具大專校院弱勢學生助學計畫助學金補助之學生 □原住民學生 □家庭突遭變故(請檢附表單:家庭突遭變故資格申請) □懷孕學生 □扶養未滿3歲子女之學生
二、申請獎助金項目(諮商中心僅負責A1-多勵多知及C1-微綻心光獎勵審核) □A1課業力輔導(多勵多知) □C1生活面-關懷力輔導(微綻心光) **其他單位申請之項目:______________________
三、申請獎助金檢附文件(請依各單位要求檢附) 本校依個人資料保護法第8條規定，於蒐集您的個人資料時告知下列事項：慈濟大學為存款與匯款(036)、會計與相關服務(129)之目的，須蒐集您的姓名、地址、電話、金融機構帳戶之號碼、身份證字號等個人資料(辨識碼:C001辨識個人者、C002識別財務者、C003政府資料中之辨識者)，以在雙方合作關係存續期間及地區內進行匯款作業及向國稅局申報扣繳。本校於蒐集您的個人資料時，如有欄位未填寫，則可能對匯款或申報扣繳有所影響。如欲修改您的個人資料或行使其他個人資料保護法第3條的當事人權利，請洽學務處(03-8565301 ext.1240)。 申請學生簽章： 檢附資料: □慈濟大學完善弱勢輔導機制獎勵金申請表 以下請依申請項目檢附資料
A1多勵多知 □課業輔導申請表 □課業輔導紀錄				C1微綻「心」光獎勵 □時數紀錄表 □反思紀錄表
五、審查結果【此欄由獎助承辦單位填寫】 □通過，將核撥______ (類別)獎助金元 □不通過，原因: 承辦人:主管簽章:

慈濟大學學生匯款帳戶基本資料建檔表

(僅供會計室建檔使用，不另做其他用途)