醫師提藥申請單
【說明】
申請方式：
體系主治醫師: 請填妥紙本「醫師提藥申請單」，送至義大醫院藥劑部一樓
辦公室，以利建檔及編號。
申請廠商: 送件前請填妥線上「新藥申請資料」表單，以利後續作業正確。
線
上表單連結:https://forms.gle/FqJ3Y3mN9nqkqTT69
收件時間：週一至週五 PM14:00-16:30。
新藥申請表電子檔寄出時間：每週三寄出在前週二至當週二收件資料。
敬請配合 若有疑問 分機2002、2117
類別 | 項目 | 內容 |
醫師 | 申請日期 | 西元 年 月 日 |
申請醫師 (請醫師簽章) | ||
申請科別 | ||
申請新藥 | 學 名: | |
商品名: | ||
規格含量: | ||
廠商 | 線上「新藥申請資料」完成日期 | 西元 年 月 日 (請務必再確認內容正確) |
聯絡者資料 (請附上名片) | 名片黏貼處 |
藥師收件時間：年月日
新藥申請表寄送時間：年月日 2025/01/22修訂