東海大學學籍及成績證明申請表（2020年版）

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李誌中

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東海大學學籍暨成績證明申請表

一、基本資料申請日期：　　年　　月　　日

姓　名	中文：英文：(申請中文書類者免填) ※首次申請英文書類者請填寫護照上英文姓名，並檢附護照影本（英文姓名登載頁）
班別	學號	系所組別	輔系	雙主修	畢/肄業年月
學士班					年月
碩士班					年月
博士班					年月
研究生英譯論文題目	（非申請英文成績單者本欄免填，民國101年6月以後畢業申請英文成績單者亦毋需填寫）

二、申請項目、份數及工本費

申請類別	項目			工本費/份	申請份數			金額
					學士班	碩士班	博士班
在校生學生證	□悠遊卡學生證：		□遺失補發□損毀換發（應附原證） □更新照片□更名□其他	150元	限1份
在學證明	□中英文在學證明書（限在校生）			10元
成績單	□中文成績單：學年度第學期□含名次(限在校生)			10元
	□中文歷年成績單（□含畢業名次□不含畢業名次）			20元
	□英文歷年成績單（□含畢業名次□不含畢業名次）（□需彌封□不需彌封）註：需附護照影本（英文姓名登載頁）。如係民國85年以前入學且為首次申請者，需俟人工製作完成後寄發。			20元
彌封信封	西式彌封信封			5元
名次證明	中文名次證明	□單學期（學年第學期）		10元
		□歷年名次證明（限民國90年以後入學）		10元
		□甄試名次證明		10元
畢業證書	□英文畢業證書，需附護照影本（英文姓名登載頁）註：申請補發中文學位證明書或修業證明書者，請至註課組網頁下載其專用申請書及並附應繳文件辦理）。			100元	限1份
隨班附讀學分證明	□中文隨班附讀學分證明：學年第學期			10元	限1份
聯絡方式	地址：電話：（宅）（行動） Email：			申請人簽章
代辦人具結	本人確係受申請人委託申請上列證明，如有不實，願負一切責任。代辦人簽名：			領取人簽章
注意事項	申請前，請先參閱「東海大學學籍及成績證明申請手續及收費標準一覽表」，確認申請手續，以利作業。以郵寄通訊申請者，請附申請表、工本費、證件影本(學生證或身分證或駕照或護照【申請英文證明必備護照】)、A4回郵信封。郵寄「40704台中市西屯區臺灣大道四段1727號；教務處註課組收」，收件後處理即寄。 (1)工本費：請至郵局購買郵政匯票，匯票抬頭請書寫「東海大學」。 (2)A4回郵信封：請自行貼足郵資，1~3份36元；4~10份44元，11份以上依實際郵資。本表蒐集之個人資料(C001、C003)及身分證影本僅供學籍暨成績證明申請及確認身分之用，以上開蒐集目的完成所需之期間為利用期間，若未提供正確完整之資料，將無法完成申請。你得依個人資料保護法第3條向本校註冊課務組行使查閱、更正個資等當事人權利。

2020-04-17修

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