委託書
本人(姓名) 因無法親自到貴會申請□「無一定雇主或自營作業之漁民生活補貼」3萬元□「實際從事漁業勞動之漁民生活補貼」1萬元，茲委託君持本委託書、印章、身分證件、會員證代辦，如有虛偽不實及任何紛爭，本人願負相關法律責任。
此致 澎湖區漁會
委託人
姓名: （簽章）
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戶籍(通訊)地址:
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受委託人 (受委託人請攜帶身分證及印章)
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中華民國年月日
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本人(姓名) 因無法親自到貴會申請□「無一定雇主或自營作業之漁民生活補貼」3萬元□「實際從事漁業勞動之漁民生活補貼」1萬元，茲委託君持本委託書、印章、身分證件、會員證代辦，如有虛偽不實及任何紛爭，本人願負相關法律責任。
此致 澎湖區漁會
委託人
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受委託人 (受委託人請攜帶身分證及印章)
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